Приложение 4
к Правилам государственной регистрации маломерных судов, поднадзорных ГИМС МЧС России

(присвоен регистрационный (бортовой) номер)
Регистрационная карточка – заявление судовладельца
Руководителю  
(орган государственной регистрации маломерных судов, субъект Российской Федерации)
От гр-на(ки)  
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения		Место рождения		
			(субъект РФ, населенный пункт)	

Гражданство		Место жительства:		
			(почтовый индекс, субъект РФ, 	

район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон)
Место работы  

Паспорт: серия		№		дата выдачи		
выдан  

Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)  	

Прошу зарегистрировать судно и право  		на судно
(вид права)
в размере  		на основании документов (указаны на обороте)
(размер доли в общей собственности в %)
Тип и модель		Название		
Идентификационный (IMO) №		Судоверфь, место и год постройки		

Стр. (Зав.) №		Материал корпуса		
Длина		 м,	ширина		 м,	высота борта		м,	
min высота надв. борта		 м,	вместимость		тонн,	
грузоподъемность		 кг,	пассажировместимость		чел.	
Район и условия плавания  

Тип и марка главных двигателей или ПЛМ  

	количество		
Заводские номера двигателей  

Мощность двигателей (суммарная)		л.с. (		 кВт).	
Количество парусов		,	площадь парусов (суммарная)		м2.	
Прежние регистр. № и название судна  

Место прежней регистрации судна  
(орган прежней регистрации и его местоположение)
Место постоянной стоянки судна  
(наименование и адрес базы)
Я предупрежден, что о любом изменении сведений, включенных в настоящую регистрационную карточку и судовую книгу, я обязан сообщить в орган регистрации, в котором зарегистрировано мое судно, в течение двух недель со дня, когда мне стало известно о таком изменении.

“		”		20		 г.		
							(подпись и фамилия судовладельца)	

Оборотная сторона карточки
ПЕРЕЧЕНЬ
документов, подтверждающих законность приобретения судна
№
п/п	Наименование и №
документа	Наименование организации, выдавшей документ	Дата
документа	

				

				

				

				

Выдан судовой билет серии		№		
Дата выдачи: “		”		20		 г.	
Правовые документы погашены и оставлены судовладельцу.
Государственный инспектор
по маломерным судам				
	(подпись)		(фамилия)