Приложение. СЕРТИФИКАТ О ПРОИСХОЖДЕНИИ ТОВАРА (Форма СТ-1)

Приложение

┌───────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐

│1. Отправитель/экспортер │4. N _______________ 0000000 │

│ (наименование и почтовый │ │

│ адрес) │ СЕРТИФИКАТ │

│ │ О ПРОИСХОЖДЕНИИ ТОВАРА │

│ │ форма СТ-1 │

├───────────────────────────────┤ │

│2. Получатель/импортер │Выдан в __________________________│

│ (наименование и почтовый │ (наименование страны) │

│ адрес) │ │

│ │Для предоставления в _____________│

│ │ (наименование│

│ │ страны) │

├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│3. Средства транспорта и │5. Для служебных отметок │

│ маршрут следования │ │

│ (насколько это известно) │ │

│ │ │

├────┬──────────┬───────────┬───┴────────┬────────────┬────────────┤

│6. N│7. Коли- │8. Описание│9. Критерии │10. Вес │11. Номер и │

│ │ чество │ товара │ происхож-│ брутто/ │ дата │

│ │ мест и │ │ дения │ нетто │ счета- │

│ │ вид │ │ │ (кг) │ фактуры │

│ │ упа- │ │ │ │ │

│ │ ковки │ │ │ │ │

├────┼──────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├────┴──────────┴───────────┴───┬────────┴────────────┴────────────┤

│12. Удостоверение │13. Декларация заявителя │

│ │ │

│ Настоящим удостоверяется, │ Нижеподписавшийся заявляет, │

│ что декларация заявителя │ что вышеприведенные сведения │

│ соответствует действитель- │ соответствуют действительнос- │

│ ности │ ти: что все товары полностью │

│ │ произведены или подвергнуты │

│ │ достаточной переработке в │

│ │ │

│ ОБРАЗЕЦ │__________________________________│

│ │ (наименование страны) │

│ │ и что все они отвечают требо- │

│ │ ваниям происхождения, установ-│

│ │ ленным в отношении таких това-│

│ │ ров. │

│ │ │

│_______________________________│__________________________________│

│Подпись Дата │Подпись Дата │

│ │ │

│Печать │Печать │

└───────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘

ПИСЬМО