Контрольный талон к справке

Контрольный талон к справке N .....

Дата выдачи "__" __________ 20__ г. ____ Медицинская карта N _____

Фамилия, имя, отчество ___________________________________________

__________________________________________________________________

Название организации, куда представляется справка ________________

__________________________________________________________________

Диагноз заболевания ______________________________________________

(полностью прописью)

__________________________________________________________________

Шифр диагноза по МКБ X ___________________________________________

Освобожден с _________ по ___________ Всего календарных дней _____

Освобождение продлено (направлен на ВВК, КЭК) с "__" _____ 20__ г.

Фамилия врача, выдавшего справку _________________________________

(отделение, должность)

Примечание. Контрольные талоны служат для учета выданных справок.

Документ исполняется типографским способом, со сквозной

нумерацией, в формате А-4. Срок хранения в учреждении контрольного

талона 3 года.

---------------------------------------------------

(линия отрыва)

Код формы по ОКУД __________________

Код учреждения по ОКПО _____________

Федеральная таможенная служба Медицинская документация

России Форма N 095/с-у

_____________________________ Утвержден в соответствии

наименование учреждения с распоряжением ГТК России

от 23.10.98 N 01-14/1128,

МЗ СССР от 04.10.80 N 1030