Лицевая сторона

(лицевая сторона)

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

регистрационный номер участника:

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Сведения, содержащиеся в реестре:

N п/п	Наименование показателя	Значение показателя	Отметка о внесении изменений (пункт таблицы изменений)
1	Основание для включения в реестр
2	Дата возникновения основания для включения в реестр
Данные паспорта гражданина Российской Федерации - участника:
3	Пол
4	Дата рождения
5	Место рождения
6	Номер паспорта
7	Наименование органа, выдавшего паспорт
8	Дата выдачи паспорта
Реквизиты документов, подтверждающих возникновение основания для включения в реестр:
9	Наименование воинской части, оформившей документы
10	Номер и дата сопроводительного письма
11	Фамилия, имя, отчество, должность лица, утвердившего (подписавшего) документы
12	Дата и входящий номер
13	Номер регистрационного дела
14	Дата внесения записи в реестр о включении военнослужащего в реестр

Запись произвел: _____________ ___________ ____________________

(должность) (подпись) (инициал имени,

фамилия)

М.П.