4.1.2.1. Мобильность

Нарушение мобильности признано одним из самых частых функциональных ограничений у пациентов с ДЦП [349, 352, 353].

Основными его компонентами являются мышечная слабость, спастичность, нарушения постурального контроля, чувствительные нарушения, усталость, атаксия и тремор. Предлагаемые восстановительные методы: кинезиотерапия, аэробные нагрузки, функциональная электростимуляция, роботизированная механотерапия, занятия с использованием технологий виртуальной реальности, массаж, тренировка баланса с БОС, неинвазивная стимуляция мозга (транскраниальная магнитная стимуляция).

В качестве вспомогательных средств для улучшения мобильности используют ортезы, трости и костыли, ходунки, инвалидные кресла [349, 354].

- Рекомендовано для улучшения функции передвижения у детей с ДЦП (GMFCS I - IV, все подтипы) тренировка движения с использованием целенаправленного подхода, с акцентом на обучение в условиях реальной жизни [285].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий. Целенаправленная двигательная тренировка, в отличие от изолированных упражнений, вовлекает ребенка в обучение через значимые цели и реальные жизненные ситуации. Этот подход, адаптированный к уровням двигательной функции (GMFCS I - IV) и подтипам ДЦП, корректирует конкретные нарушения и улучшает мобильность, самостоятельность и качество жизни.

- Рекомендовано для улучшения скорости ходьбы и выносливости у детей с ДЦП использовать тренировки на ровной поверхности (с ходунками или без них) (GMFCS I - IV) (лечебная физкультура при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга) [352, 353].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии. Систематические обзоры и мета-анализ, проведенные Booth и соавторами (2018), а также Moreau и соавторами (2016) подчеркивают, что функциональные тренировки ходьбы, проводимые на ровной поверхности, оказывают значительное положительное влияние на двигательные навыки детей с ДЦП. Улучшение скорости ходьбы и выносливости является ключевым фактором, способствующим повышению независимости и улучшению качества жизни этих детей.

Использование ходунков может обеспечить дополнительную поддержку и стабильность для детей, испытывающих трудности с равновесием и координацией, в то время как тренировки без ходунков стимулируют развитие собственных двигательных навыков и укрепление мышц. Индивидуальный подход к выбору метода тренировки, основанный на потребностях и возможностях каждого ребенка, является важным фактором успешной реабилитации.

- Рекомендовано для улучшения скорости ходьбы и выносливости у с ДЦП использовать тренировки на беговой дорожке (GMFCS I - III) и интенсивные билатеральные тренировки нижних конечностей (лечебная физкультура с использованием аппаратов и тренажеров при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга) (GMFCS I - IV) [346, 352].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии. Рекомендации по использованию тренировок на беговой дорожке и интенсивные билатеральные тренировки с использованием нижних конечностей для улучшения скорости ходьбы и выносливости у детей с ДЦП (GMFCS I - IV) подкреплены систематическими обзорами и мета-анализами, демонстрирующими их эффективность. Эти методы, в частности, функциональные тренировки ходьбы, способствуют оптимизации паттерна движения, увеличению длины шага и повышению общей координации.

Использование беговой дорожки позволяет контролировать темп и интенсивность тренировки, обеспечивая дозированную нагрузку на мышцы нижних конечностей и сердечно-сосудистую систему [382]. Интенсивные билатеральные тренировки с использованием нижних конечностей, в свою очередь, направлены на улучшение двигательных навыков, необходимых для выполнения повседневных задач, что в конечном итоге также способствует повышению скорости и выносливости при ходьбе.

- Рекомендовано для улучшения функциональных показателей ходьбы и равновесия у детей с ДЦП использовать целенаправленные тренировки (GMFCS I - III) и интенсивные билатеральные тренировки нижних конечностей (GMFCS I - IV) (лечебная физкультура с использованием аппаратов и тренажеров при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга, лечебная физкультура при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга) [352, 353, 355].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий. Согласно метаанализам (Booth et al., 2018; Moreau et al., 2016), функциональные тренировки ходьбы и специализированные реабилитационные вмешательства существенно улучшают кинематику и функциональность детей с ДЦП. Так, использование беговой дорожки создает контролируемую среду для отработки правильной механики ходьбы, улучшая паттерны движений и укрепляя мышцы. Интенсивные билатеральные тренировки нижних конечностей интегрируют целенаправленные движения в повседневные задачи, способствуя независимости и качеству жизни. Важно, чтобы применение этих методов учитывало индивидуальные особенности ребенка (тяжесть ДЦП, сопутствующие состояния, мотивация) и было частью программы, разработанной мультидисциплинарной командой (врачи ФРМ, кинезиотерапевты, эрготерапевты).

- Рекомендовано для улучшения общей двигательной функции у детей с ДЦП (GMFCS I - IV) адаптировать окружающую среду (контекстно-ориентированная терапия) или применять методы, направленные на развитие навыков самого ребенка (процедуры по адаптации к условиям макросреды) [348, 350].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий. При проведении реабилитационных мероприятий при их комплексации и выборе метода необходимо учитывать возраст ребенка, его способности, а также предпочтения ребенка/семьи и переносимость дополнительных вмешательств.

- Рекомендованы детям с ДЦП домашние реабилитационные программы, направленные на улучшение функциональной активности; эти программы направлены на поддержание необходимого объема тренировок и способствуют улучшению функционирования [345].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

- Рекомендовано использовать метод двойных задач (например, лечебная физкультура при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга, применение игр в реабилитационном процессе; применение игр на месте в реабилитационном процессе; применение подвижных игр в реабилитационном процессе; применение спортивных игр в реабилитационном процессе) при реабилитации детей с ДЦП для улучшения координации движений, равновесия, внимания и исполнительных функций, что способствует повышению функциональной независимости ребенка и улучшению качества его жизни [383, 384].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий. Метод двойных задач основан на ограниченности когнитивных ресурсов человека. Выполнение двух задач одновременно требует распределения внимания и позволяет тренировать многозадачность. У детей с ДЦП часто возникают трудности в одновременном выполнении действий из-за нарушений координации, внимания и исполнительных функций. Программы двойных задач направлены на улучшение этих навыков, повышая функциональную независимость ребенка.

Программы двойных задач для детей с ДЦП должны быть индивидуальными, с учетом возраста, развития, двигательных и когнитивных возможностей. Начинать нужно с простого (ходьба + счет, движения руками + называние предметов), постепенно усложняя (ходьба по неровной поверхности + решение задач, физические упражнения + пересказ текста) [385].

Применяются игровые упражнения, сочетающие двигательные и когнитивные задачи: игра в мяч со счетом, танцы с заданиями на внимание, "горячо-холодно" с ориентацией и движениями. Интересные и увлекательные занятия повышают мотивацию и эффективность тренировки.

Однако, двойные задачи могут значительно снизить скорость ходьбы и длину шага у детей с ДЦП [383]. При усложнении когнитивных задач скорость ходьбы падает, что важно учитывать в индивидуальном плане реабилитации [385].

- Рекомендована у детей с гемипаретической формой ДЦП тренировка с использованием аудио-визуальной биологической обратной связи в сочетании с кинезиотерапией для улучшения визуально-моторной интеграции (коррекция нарушения двигательной функции при помощи биологической обратной связи, коррекция нарушения двигательной функции с использованием компьютерных технологий, тренировка с биологической обратной связью по кинезиологическому образу при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга; тренировка с биологической обратной связью по электромиографии при афазии, дизартрии, тренировка с биологической обратной связью по электроэнцефалографии при афазии, дизартрии) [386].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 2)