5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

- Рекомендуется устранение модифицируемых факторов риска возникновения и прогрессирования ДР и ДМО - компенсация СД (нормализация уровня гликемии согласно целевым показателям HbA1c (табл. 4), контроль артериального давления (табл. 5), и показателей липидного обмена согласно целевым показателям (табл. 6), изменение образа жизни (соблюдение диеты, сохранение двигательной активности) всем больным диабетом с целью профилактики диабетических поражений сетчатки [1, 86 - 120].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Таблица 4. Целевые показатели гликированного гемоглобина HbA1c у больных СД [1]

Комментарии: данные целевые значения не относятся к детям, подросткам и беременным. Сердечно-сосудистые заболевания: ишемическая болезнь сердца (инфаркт миокарда в анамнезе, шунтирование/стентирование коронарных артерий, стенокардия), нарушения мозгового кровообращения в анамнезе, заболевания артерий нижних конечностей в анамнезе (с симптоматикой). Основными критериями риска тяжелой гипогликемии являются: тяжелая гипогликемия в анамнезе, бессимптомная гипогликемия, большая продолжительность СД, хроническая болезнь почек - ХБП С 3 - 5, деменция.

Таблица 5. Целевые показатели артериального давления [1]

Комментарии: нижняя граница целевых значений АД относится к лицам на антигипертензивной терапии.

Таблица 6. Целевые уровни показателей липидного обмена у больных СД [1]

Комментарии: снижение HbA1c до 7% и ниже уменьшает риск микрососудистых осложнений. Более строгий гликемический контроль (HbA1c менее 6,5%) может быть рекомендован отдельным пациентам, если это достижимо без гипогликемических состояний и других нежелательных эффектов [1]. В настоящее время врачами-эндокринологами используется алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA1c (табл. 3). Однако, когда интенсивное лечение начинается у пациентов с давним плохим гликемическим контролем, особенно если ретинопатия находится на стадии умеренной непролиферативной ДР или тяжелее, осмотр врача-офтальмолога необходим до начала интенсивного лечения и с 3-месячными интервалами в течение 6 - 12 месяцев.

- Рекомендуются приемы (осмотры, консультации) врача-офтальмолога всех пациентов СД с целью выявления диабетических изменений сетчатки [1, 18, 121, 122] с началом и периодичностью, указанными в табл. 7. Направление пациентов на обследование осуществляет врач-эндокринолог. Диспансерное наблюдение проводится в рамках основного заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Таблица 7. Начало и периодичность осмотров больных СД врачом-офтальмологом [1]

Комментарии: внедрение скрининговых программ имеет принципиальное значение для профилактики слепоты и слабовидения вследствие диабетического поражения глаз. Идеальным методом скрининга ДР и ДМО является биомикрофотография глазного дна с использованием фундус-камеры (стереоскопическое фотографирование стандартных полей сетчатки). Выполнение процедуры проводится техническим персоналом, а оценка фотографий выполняется позже врачом-офтальмологом, специализирующимся в области ретинальной патологии [13]. При СД 1 типа риск развития ДР в течение первых 5 лет заболевания незначителен, поэтому осмотр врачом-офтальмологом должен быть проведен не позднее, чем через 5 лет от дебюта заболевания.

В связи с особенностью заболевания, отсутствием острого начала, СД 2 типа в течение нескольких лет может оставаться недиагностированным, что значительно увеличивает риск ДР. Около 20% больных СД 2 типа имеют признаки ДР в момент постановки диагноза СД. В связи с этим пациенты должны быть полноценно осмотрены врачом-офтальмологом сразу в момент постановки диагноза СД 2 типа.

Беременность ассоциируется с возможностью быстрого прогрессирования ДР при СД 1 и 2 типа. В связи с этим офтальмологическое обследование женщин, страдающих СД и планирующих беременность, необходимо проводить на этапе планирования беременности, во время первого триместра и далее каждые 3 месяца. Женщина также должна пройти полноценный офтальмологический осмотр в течение первого года после рождения ребенка.

Женщины с гестационным СД не нуждаются в осмотре врачом-офтальмологом с целью диагностики ДР, т.к. не имеют риска развития ДР [7, 10].

Последующие осмотры при СД 1 и 2 типа у взрослых проводятся в соответствии со стадией ДР, но не реже 1 раз в год.

- Рекомендуются регулярные офтальмологические осмотры с обязательной офтальмоскопией/биомикроскопией глазного дна всем пациентам с СД, частота которых зависит от особенностей клинической картины и течения заболевания (табл. 8), с целью выявления, оценки тяжести диабетических изменений сетчатки, их мониторинга и выработки тактики ведения пациента [20].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Таблица 8. Частота офтальмологических осмотров пациентов с СД

Комментарии: при планировании периодичности осмотра врачом-офтальмологом следует учитывать, что риск развития и прогрессирования ДР и ДМО возрастает при определенных состояниях пациента, сопряженных с нарушениями гормонального статуса (беременность, состояние после искусственного прерывания беременности, пубертатный возраст и другие).

При неожиданном снижении остроты зрения или появлении каких-либо жалоб со стороны органа зрения, обследование у врача-офтальмолога должно быть проведено по возможности скорее, вне зависимости от сроков очередного визита к врачу.