V. Форма заявления

Наименование Органа власти

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении Услуги "Утверждение актов лесопатологического обследования" <39>

Сведения о заявителе:

полное фирменное наименование юридического лица: __________________________;

сокращенное фирменное наименование юридического лица (при наличии): ________;

адрес юридического лица в пределах места его нахождения: ______________________;

идентификационный номер налогоплательщика: _______________________________.

фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя: ________;

идентификационный номер налогоплательщика: _______________________________;

основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя: _________________________________________________________;

адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя: _______;

наименование документа, удостоверяющего личность: __________________________;

серия, номер: _____________________________________________________________;

кем выдан: _______________________________________________________________;

дата выдачи: ______________________________________________________________.

фамилия, имя, отчество (при наличии): _______________________________________;

дата рождения: __.____________.____ г.;

страховой номер индивидуального лицевого

счета: ____________________________________________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика: _______________________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: ___________________________;

серия, номер: _____________________________________________________________;

кем выдан: _______________________________________________________________;

дата выдачи: ______________________________________________________________.

Сведения о представителе заявителя: _________________________________________;

фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________________;

дата рождения: __._____________.____ г.;

полномочия представителя: _________________________________________________;

наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя: ______________________________;

наименование документа, подтверждающего полномочия представителя: __________;

реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя (номер и дата): ______________.

Подпись и дата подачи заявления:

подпись: _________________________________________________________________;

дата подписания: __._______________.____ г.;

должность (при наличии): __________________________________________________;

расшифровка подписи (фамилия, имя, отчество (при наличии): ___________________.