VI. Рекомендации при признании случая нестраховым

12. ОСФР в соответствии с Федеральным законом от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" вправе провести экспертизу для проверки наступления страхового случая (далее - экспертиза), по результатам которой в соответствии с подп. 9.1 п. 1 ст. 18 Федерального закона "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ (далее - Федеральный закон N 125-ФЗ) вправе принимать по результатам проведенной проверки решение об отказе в назначении и выплате обеспечения по страхованию.

13. Если по результатам расследования несчастный случай квалифицирован как связанный с производством или заболевание квалифицировано как профессиональное, при этом по результатам экспертизы случай признан ОСФР нестраховым случаем, то в случае несогласия пострадавшего (иного лица в случае смерти пострадавшего) с результатами экспертизы рекомендуется:

13.1. получить от ОСФР копию заключения о результатах проведения экспертизы, обратившись в ОСФР, к работодателю или в профсоюзную организацию.

Справочно: работодатель имеет информацию о результатах проведенной ОСФР экспертизы, однако не обязан информировать пострадавшего или лицо, имеющее право на обеспечение по страхованию в случае смерти пострадавшего, о таких результатах;

13.2. проверить обоснованность принятого ОСФР решения, указанного в заключении. При этом следует учитывать следующее:

13.2.1. ОСФР принимает решение о признании несчастного случая нестраховым случаем при установлении хотя бы одного из следующих фактов:

а) несчастный случай произошел с пострадавшим, не подлежащим обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;

б) несчастный случай не повлек за собой одно из следующих последствий: необходимость перевода пострадавшего на другую работу, временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности либо его смерть;

в) вред пострадавшему причинен вследствие его умысла, подтвержденного заключением правоохранительных органов;

г) обстоятельства несчастного случая (время, место и другие) не соответствуют обстоятельствам, указанным в абзаце десятом статьи 3 Федерального закона N 125-ФЗ.

Справочно: в абзаце десятом статьи 3 Федерального закона N 125-ФЗ предусмотрено, что несчастный случай на производстве - событие, в результате которого пострадавший получил увечье или иное повреждение здоровья при исполнении им обязанностей по трудовому договору и в иных установленных Федеральным законом N 125-ФЗ случаях как на территории страхователя, так и за ее пределами либо во время следования к месту работы или возвращения с места работы на транспорте, предоставленном страхователем, и которое повлекло необходимость перевода пострадавшего на другую работу, временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности либо его смерть;

д) не установлена причинно-следственная связь смерти пострадавшего с несчастным случаем на производстве (при наличии в ОСФР соответствующего заключения учреждения МСЭ);

е) на день проведения экспертизы с учетом продления срока ее проведения представлены не все документы расследования, в том числе по запросу ОСФР, или представлен документ расследования, оформленный ненадлежащим образом, или имеются расхождения (противоречия, несоответствия) в представленных документах расследования;

13.2.2. ОСФР принимает решение о признании заболевания пострадавшего нестраховым случаем при установлении хотя бы одного из следующих фактов:

а) заболевание получено пострадавшим, не подлежащим обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;

б) заболевание пострадавшего не повлекло временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности и (или) его смерть;

в) заболевание пострадавшего не включено в перечень профессиональных заболеваний (утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 марта 2025 г. N 141н);

г) вред пострадавшему причинен вследствие его умысла, подтвержденного заключением правоохранительных органов;

д) представлен протокол, подтверждающий, что заболевание пострадавшего не связано с воздействием на него вредного производственного фактора на рабочем месте, и (или) было получено работником не при исполнении трудовых обязанностей по определенной условиями трудового договора профессии (должности);

е) не установлена причинно-следственная связь заболевания пострадавшего с его профессиональной деятельностью;

ж) не установлена причинно-следственная связь смерти пострадавшего с профессиональным заболеванием (при наличии в ОСФР соответствующего заключения учреждения МСЭ);

з) на день проведения экспертизы с учетом продления срока ее проведения представлены не все документы расследования, в том числе по запросу ОСФР, или представлен документ расследования, оформленный ненадлежащим образом, или имеются расхождения (противоречия) в представленных документах расследования или в медицинских документах, в том числе, когда заключительный диагноз профессионального заболевания пострадавшего, указанный в акте о случае профессионального заболевания, не соответствует диагнозу, указанному в медицинском заключении о наличии профессионального заболевания.

13.2.3. ОСФР обжалует результаты расследования: несчастного случая - в случаях, указанных в подпунктах "г", "е" п. 13.2.1, заболевания - в случае, указанном в подпункте "з" п. 13.2.2.

ОСФР также обжалует решение, принятое по результатам расследования несчастного случая или профессионального заболевания, по причине необоснованного, по мнению ОСФР, установления (не установления) вины пострадавшего или ее несоразмерности нарушениям, которые допущены пострадавшим и привели к возникновению или увеличению размера вреда. Однако следует учитывать, что такая причина обжалования не является основанием для признания случая нестраховым;

13.3. направить обращение в ОСФР с просьбой об отмене принятого решения по результатам экспертизы, а в случае его неудовлетворения - в центральный аппарат СФР.

Приложение: форма заявления о назначении страховых выплат на 4 л.