Приложение. Заявление

В _________________________________________

(наименование территориального органа СФР)

___________________________________________

от ________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

заявителя)

___________________________________________

__________________________________________,

проживающего по адресу: ___________________

___________________________________________

дата рождения: ____________________________

документ, удостоверяющий личность:

наименование ______________________________

серия ______ N ___________________________,

выдан _____________________________________

(наименование органа, выдавшего документ,

дата выдачи)

телефон: __________________________________

страховой номер индивидуального лицевого

счета (СНИЛС): N __________________________

Представитель заявителя:

___________________________________________

__________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

представителя заявителя)

проживающий по адресу: ____________________

___________________________________________

дата рождения _____________________________

документ, удостоверяющий личность:

наименование ______________________________

серия ______ N ___________________________,

выдан _____________________________________

(наименование органа, выдавшего документ,

дата выдачи)

документ, подтверждающий полномочия

представителя заявителя:

___________________________________________

телефон: __________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с Федеральным законом от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об

обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и

профессиональных заболеваний" прошу назначить единовременную и (или)

ежемесячную страховые выплаты (нужное подчеркнуть) в связи со страховым

случаем, наступившим в период работы в

__________________________________________________________________________,

(наименование страхователя - причинителя вреда)

произошедшим __________________ с _________________________________________

(дата наступления (фамилия, имя, отчество (при наличии)

страхового случая) пострадавшего)

Выплаты прошу осуществлять (нужное отметить):

┌──┐

│ │ почтовым переводом по адресу: ________________________________________

└──┘

┌──┐

│ │ через кредитную организацию на лицевой счет N ________________________

└──┘

в _________________________________________________________________________

(наименование банка, кредитной организации)

N платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом (при

наличии):

┌──┐┌──┐┌──┐ ┌──┐┌──┐┌──┐ ┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐

│ ││ ││ │ │ ││ ││ │ │ ││ ││ ││ │

└──┘└──┘└──┘ └──┘└──┘└──┘ └──┘└──┘└──┘└──┘

┌──┐ ┌──┐

│ │ │ │

└──┘ └──┘

┌──┐

│ │ через иную организацию:

└──┘ ________________________________