"Рекомендации по вопросам обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" (разработаны ФНПР)

I. Сведения о периоде для расчета ежемесячной страховой выплаты (заполняется застрахованным)

I. СВЕДЕНИЯ О ПЕРИОДЕ ДЛЯ РАСЧЕТА ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЫ

(заполняется застрахованным)

Для расчета ежемесячной страховой выплаты прошу учесть сумму заработка за 12 месяцев работы (нужное отметить):

предшествовавших месяцу, в котором произошел несчастный случай на производстве, установлен диагноз профессионального заболевания:

с _______________ по _______________

предшествовавших месяцу, в котором установлена утрата (снижение) профессиональной трудоспособности:

с _______________ по _______________

предшествовавших прекращению работы, повлекшей профессиональное заболевание:

с _______________ по _______________

до окончания срока действия трудового или гражданско-правового договора:

с _______________ по _______________

В связи с отсутствием возможности представить справку (справки) о заработке прошу рассчитать ежемесячную страховую выплату (нужное отметить):

из тарифной ставки (должностного оклада), установленной в отрасли (подотрасли) для данной профессии (должности) и сходных условий труда ко времени обращения за страховыми выплатами

из величины прожиточного минимума трудоспособного населения в целом по Российской Федерации, установленной в соответствии с федеральным законом на день обращения за назначением обеспечения по страхованию.

Подтверждаю, что с предложенными вариантами расчета ежемесячных страховых выплат ознакомлен:

(дата)

(подпись заявителя/представителя)

Приложение. Заявление II. Сведения о составе семьи умершего застрахованного (заполняется лицом, имеющим право на страховые выплаты в случае смерти застрахованного)