3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Трансплантация органа стимулирует развитие иммунного ответа, который может привести к дисфункции и потере трансплантата. Прием иммуносупрессивной терапии направлен на подавление ответа иммунной системы реципиента и предупреждает развитие отторжения. Лекарственные препараты, рекомендуемые вне показаний (офф-лейбл), возможно использовать только при коде МКБ-10 Z94.8 (в соответствии с распоряжением Правительства РФ от 16.05.2022 г. N 1180-р "Об утверждении перечня заболеваний или состояний (групп заболеваний или состояний), при которых допускается применение лекарственного препарата в соответствии с показателями (характеристиками) лекарственного препарата, не указанными в инструкции по его применению").

- Не рекомендуется выполнение трансплантации печени пациентам при наличии абсолютных противопоказаний (ВИЧ-инфекция при наличии виремии и отсутствия АРВТ, внепеченочное распространение злокачественных опухолей, активная внепеченочная инфекция, активный алкоголизм, психические заболевания) в связи с высоким риском неблагоприятного исхода [195].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 3)

- Не рекомендуется выполнение трансплантации печени пациентам при наличии относительных противопоказаний (высокий периоперационный кардиологический, анестезиологический и хирургический риск, возраст более 65 лет, индекс массы тела (ИМТ) более 35 кг/м², выраженный спаечный процесс в брюшной полости, в ряде случаев - распространенный тромбоз воротной вены) в связи с высоким риском неблагоприятного исхода [195].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: после того как были исчерпаны возможности консервативного лечения и установлена необходимость трансплантации печени, требуется ответить на 3 основных вопроса:

1. Сможет ли пациент перенести операцию и ранний послеоперационный период;

2. Будет ли пациент привержен к терапии и режиму, необходимому для выживания после трансплантации печени;

3. Есть ли у пациента сопутствующие заболевания, которые могут скомпрометировать его выживание или функцию трансплантата.

Результаты ответов на эти вопросы и обусловливают наличие противопоказаний к ТП [27].

Вопрос противопоказаний к ТП основывается, помимо принципов доказательной медицины, также на законодательном уровне в каждой стране, занимающейся трансплантацией. В настоящее время не подлежит сомнению необходимость ТП при циррозе печени вирусной этиологии, однако наличие ВИЧ в основном рассматривается как противопоказание к ТП [27]. Однако в ряде стран наличие контролируемой ВИЧ-инфекции не является противопоказанием к ТП [28].

Отдельной строкой в противопоказаниях к ТП стоит вопрос технической выполнимости операции. Наиболее важной анатомической особенностью при циррозе печени является наличие тромбоза воротной вены (ТВВ). ТВВ 1 - 2 стадии (Yerdell) не является противопоказанием к ТП [29, 30]. Однако распространенный ТВВ (3 - 4 стадия Yerdell) считается относительным противопоказанием, зависящим от центра ТП [27 - 30]. В настоящее время выполнение ТП при распространенном ТВВ возможно в центрах с большим опытом подобных вмешательств, с применением различных вариаций восстановления портального кровотока. При этом результаты таких ТП не отличаются от результатов ТП без ТВВ [30].