Хроническое отторжение аллотрансплантированной печени

Хроническое отторжение аллотрансплантированной печени характеризуется необратимой потерей желчных протоков и мелких артерий, а также облитерирующей артериопатией. Это ведет к гепатоцеллюлярному холестазу, дистрофии и некрозу гепатоцитов, центрилобулярной атрофии. Характерным признаком является наличие склероза и гиалиноза стенки артерий. В сохранившихся желчных протоках может быть незначительная мононуклеарная инфильтрация эпителия, нарушение базальной мембраны и пролиферация соединительной ткани. В соответствии с критериями Banff-95 различают ранее и позднее хроническое отторжение. Раннее хроническое отторжение обратимо и излечивается иммунодепрессантами. При позднем хроническом отторжении имеются тяжелые структурные изменения мелких желчных протоков, микроциркуляторных путей, а также крупных артерий и крупных желчных протоков [97] (Таблицы 8 - 10).

Таблица 8. Структурные изменения желчных протоков при раннем и позднем хроническом отторжении

Структура	Раннее хроническое отторжение	Позднее хроническое отторжение
Мелкие желчные протоки (< 60 мкм)	Дегенеративные изменения большинства протоков: эозинофилия цитоплазмы, увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения, гиперхромазия ядер, различия в размерах ядер, протоки только частично выстланы эпителиоцитами	Потеря желчных протоков в 50% или более портальных трактов. Дегенеративные изменения в сохранившихся желчных протоках.

Таблица 9. Структурные изменения микроциркуляторных путей при раннем и позднем хроническом отторжении

Структура	Раннее хроническое отторжение	Позднее хроническое отторжение
Терминальные печеночные венулы и зона 3 печеночных долек	Воспалительная инфильтрация интимы и просветов. Некроз и воспаление в 3 зоне ацинусов. Легкий перивенулярный фиброз	Очаговая облитерация, различная степень воспаления, тяжелый мостовидный некроз
Печеночные артерии портальных трактов	Потеря < 25% портальных трактов	Потеря > 25% портальных трактов
Другое	Транзиторный гепатит с очаговым некрозом гепатоцитов	Аккумуляция в синусоидах пенистых клеток, холестаз

Таблица 10. Структурные изменения крупных ветвей печеночной артерии и крупных желчных протоков при раннем и позднем хроническом отторжении

Структура	Раннее хроническое отторжение	Позднее хроническое отторжение
Большие внепеченочные ветви печеночной артерии	Воспалительная инфильтрация интимы, очаговое формирование пенистых клеток без изменения просвета артерии	Уменьшение просвета артерии из-за субэндотелиальной пролиферации соединительной ткани и образования пенистых клеток
Большие внепеченочные желчные протоки	Воспалительные повреждения и образование пенистых клеток	Фиброз стенок

- Рекомендуется внутривенное введение кортикостероидов системного действия (троекратное болюсное введение #метилпреднизолона** в дозе 10 - 20 мг/кг/сут.) у реципиентов печени для лечения криза острого отторжения трансплантата (RAI 6 и более баллов) [178, 195].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: эффективность лечения оценивается по динамике лабораторных показателей [178].

- Рекомендуется усиление иммунодепрессивной терапии (повышение дозы #такролимуса** 0,1 - 0,15 мг/кг/сут. перорально два раза в день либо #циклоспорина** 2 мг/кг/сут. перорально два раза в день, дозировка корректируется в зависимости от минимальной концентрации в крови, добавление #микофенолата мофетил** либо #микофеноловой кислоты** по 1000 - 3000 мг внутрь/360 - 720 мг внутрь в разделенных дозах, принимать два раза в день и смена #циклоспорина** на #такролимус**) у взрослых реципиентов печени для лечения эпизода острого отторжения (RAI 3 - 5 баллов) [178, 195].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется применение иммуноглобулина антитимоцитарного** у взрослых реципиентов печени для лечения стероидрезистентного криза острого отторжения [2, 92, 195].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: сохранение дисфункции трансплантата и отсутствие отчетливой положительной динамики морфологической картины трансплантата при контрольной биопсии после проведенной пульс-терапии означает наличие стероидрезистентного отторжения, которое может включать и гуморальный компонент. Имеются указания на предрасположенность к стероидрезистентности при повторных кризах отторжения, а также на увеличение доли стероидрезистентных кризов у пациентов, длительно лечившихся кортикостероидами системного действия до трансплантации.

Острое отторжение трансплантированной печени Профилактика инфекции при трансплантации печени