2.4. Инструментальные диагностические исследования

- Рекомендуется проводить ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) потенциальному реципиенту печени для оценки состояния органов брюшной полости, для подтверждения кровотока в воротной вене [2, 12, 24, 66, 167].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: целями ультразвукового исследования являются: 1) исключение патологии других органов брюшной полости (например, поджелудочной железы); 2) допплерография сосудов печени (воротной вены, печеночных вен); 3) выявление дополнительных образований печени (в связи с повышенным риском развития ГЦК у пациентов с циррозом печени) [167].

- Рекомендуется прицельная рентгенография органов грудной клетки потенциальному реципиенту печени с целью исключения патологии легких [2, 12, 24, 66].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется компьютерная томография органов грудной полости потенциальному реципиенту печени при выявлении изменений по данным рентгенографии с целью уточнения диагноза [2, 12, 24, 66].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется регистрация электрокардиограммы потенциальному реципиенту печени с целью исключения имеющихся нарушений ритма сердца или ишемических изменений [2, 12, 34, 66, 162].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется выполнение эхокардиографии (Эхо-КГ), а также холтеровского мониторирования сердечного ритма потенциальному реципиенту печени с целью оценки структуры, функции и работы клапанного аппарата сердца, оценки легочной гипертензии [2, 12, 24, 66, 162].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется регистрация электрокардиограммы с физической нагрузкой потенциальному реципиенту печени с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений и пациентам старше 50 лет с целью исключения ишемических изменений миокарда. Если целевая ЧСС не была достигнута при выполнении стандартного исследования, показано регистрация электрокардиограммы с применением лекарственных препаратов с целью исключения ишемических изменений миокарда [35, 162].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется выполнение коронарографии потенциальному реципиенту печени при подозрении или высоком риске ишемической болезни сердца с целью исключения гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий [35, 162].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: пациенты с циррозом печени зачастую скомпрометированы по наличию сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы. Регистрация электрокардиограммы и эхокардиография должны быть выполнены всем пациентам, рассматриваемым в качестве кандидатов для ОТП. При наличии факторов риска, возрасте старше 50 лет с целью выявления бессимптомной ИБС показано выполнение электрокардиографии с физической нагрузкой, а также коронарографии с последующим эндоваскулярным лечением при наличии гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий [34, 37].

- Рекомендуется выполнение эзофагогастродуоденоскопии потенциальному реципиенту печени с целью исключения эрозивно-язвенного поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта и определения степени расширения ВРВП [2, 12, 24, 66].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется выполнение компьютерной томографии органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием потенциальному реципиенту печени с целью определения сосудистой анатомии, диагностики новообразовании, проходимости воротнои вены [2, 68, 164].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: наличие тромбоза воротной вены не является абсолютным противопоказанием к выполнению трансплантации. Однако распространенный тромбоз (Yerdell 3 - 4) значительно осложняет проведение трансплантации ввиду невозможности восстановления адекватного афферентного кровотока. Трансплантацию печени при распространенном тромбозе системы воротной вены предпочтительно выполнять в центрах с большим объемом операций.

Знание особенностей сосудистой анатомии реципиента является одной из критических точек предстоящей трансплантации печени. Важным пунктом оценки является поиск предсуществующих порто-системных шунтов, требующих лигирования. Изолированный тромбоз воротной вены является показанием к назначению антикоагулянтной терапии.

- Рекомендуется потенциальным реципиентам печени, страдающим воспалительными заболеваниями кишечника, проведение колоноскопии до и после ОТП с целью раннего выявления колоректального рака [2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется оценка функции дыхательной системы потенциальному реципиенту печени с целью исключения нарушений вентиляционной функции легких [2, 68, 164].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется проведение пульсоксиметрии потенциальному реципиенту печени с целью диагностики гепатопульмонального синдрома (ГПС) [38].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: при тщательном обследовании ГПС выявляется у 10 - 17% пациентов с циррозом печени. Функциональной основой ГПС является внутрилегочная вазодилатация, которая приводит к артериальной гипоксемии, и, следовательно, к возможной необходимости кислородотерапии. Выполнение ОТП наиболее часто приводит к закрытию внутрилегочных шунтов и является единственным возможным методом лечения ГПС. Наличие ГПС может быть выявлено с помощью альвеолярно-артериального градиента кислорода либо контрастной эхокардиографии [39]. Поскольку тяжесть ГПС не коррелирует с тяжестью заболевания печени, ГПС сам по себе служит показанием к выполнению ОТП. Крайне важна адекватная оценка тяжести ГПС, поскольку это определяет послеоперационный прогноз. У пациентов с PaO² < 50 мм рт. ст., устойчивым к ингаляции 100% кислородом, имеется крайне высокий риск необратимой послеоперационной дисфункции легких с высокой летальностью [40]. Необходимо также учитывать, что разрешение ГПС после трансплантации может происходить в течение нескольких месяцев [41].

- Рекомендуется выполнение Эхо-КГ потенциальному реципиенту печени с целью оценки среднего АД в легочной артерии (СЛАД) для исключения портопульмональной гипертензии (ППГ) [38].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: ППГ выявляется у 2 - 8% пациентов, страдающих циррозом печени. Предполагаемой причиной развития ППГ является дисбаланс между эндогенными вазодилататорами и вазоконстрикторами в условиях скомпрометированной функции печени [42]. Наличие ППГ можно заподозрить при повышении СЛАД выше 30 мм рт. ст. по данным трансторакальной Эхо-КГ при отсутствии патологии легких. При подозрении на ППГ целесообразно рассмотрение зондирования камер сердца для подтверждения диагноза. Наличие ППГ значительно повышает риски периоперационной летальности и требует тщательной оценки анестезиологического риска [43, 44, 45].