3.2.3. Особенность хирургического лечения асептического некроза таранной кости

- На стадии 1 - 2 остеонекроза (ARCO, Приложение Г1) таранной кости туннелизация (декомпрессия, реваскуляризирующая остеоперфорация) очага рекомендуется в случае сохранения болевого синдрома не ранее чем через 3 месяца от начала консервативного лечения [202].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: у пациентов с 1 - 2 стадиями АН таранной кости доказан выраженный клинический эффект декомпрессии. Однако использование данной процедуры показано при отсутствии положительных клинических изменений после консервативной терапии, предшествующей операции в течение не менее 3-х месяцев [202].

Процедура выполняется малоинвазивно под контролем ЭОП [203]. Возможна комбинация декомпрессии таранной кости с внутрикостным введением биологических материалов, стимулирующих процессы ремоделирования [204].

- На стадии 3 остеонекроза (ARCO, Приложение Г1) таранной кости рекомендуется выполнение костной пластики (остеопластика, реконструкция кости) очага остеонекроза в сочетании с ранее назначенной консервативной терапией [205].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: возможно выполнение пластики (Остеопластики, Реконструкция кости) как васкуляризированным аутотрансплантатом на сосудистой ножке из мыщелка бедренной кости, либо из кубовидной кости стопы, так и пластики неваскуляризированным аутотрансплантатом из гребня подвздошной или пяточной костей. Основной целью пластики является поддержание архитектоники таранной кости. При использовании васкуляризированного трансплантата возможно увеличение объема кровотока в зоне асептического некроза [205].

- На стадии 3 - 4 остеонекроза (ARCO, Приложение Г1) при коллапсе таранной кости, выраженных дегенеративных изменениях голеностопного сустава с наличием вальгусной или варусной деформацией более 15 градусов рекомендуется артродез голеностопного сустава (Артродез стопы и голеностопного сустава), при полном лизисе таранной кости выполняется большеберцово-пяточное артродезирование (Артродез стопы и голеностопного сустава, Артродез стопы и голеностопного сустава с использованием компьютерного моделирования, Артроскопический артродез голеностопного сустава, Артродез других суставов), либо артродезирование по Blair (Стержень костный ортопедический, нерассасывающийся***, Проволока костная ортопедическая***, Винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, Винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***, Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***, Набор изделий для фиксации перелома кости пластиной, нерассасывающийся, стерильный***, Система внутренней ортопедической фиксации с помощью пластин/винтов, нерассасывающаяся, стерильная***, Имплантат костного матрикса синтетический***, Имплантат костного матрикса животного происхождения, рассасывающийся***, Цемент костный, содержащий лекарственные средства***, Цемент костный, не содержащий лекарственные средства***) [207].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: преимуществом артродеза голеностопного сустава и стопы является возможность коррекции значительных угловых деформаций на уровне голеностопного сустава [207, 208].

- На стадии 3 - 4 остеонекроза (ARCO, Приложение Г1) таранной кости и вторичном артрите голеностопного сустава рекомендуется выполнение эндопротезирования голеностопного сустава тотальное/эндопротезирования ортопедическое голеностопного сустава (Компонент эндопротеза голеностопного сустава тибиальный непокрытый***, Компонент эндопротеза голеностопного сустава таранный непокрытый***, Эндопротез голеностопного сустава тотальный с неподвижной платформой***, Цемент костный, содержащий лекарственные средства***, Цемент костный, не содержащий лекарственные средств***, Вкладыш из ортопедического цемента*** [209].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: является одним из методов лечения вторичных дегенеративных изменений голеностопного сустава [209]. Однако, выполнение операции возможно при сохранении нормальной архитектоники таранной кости. В противном случае, значительно возрастает процент ревизионных вмешательств из-за нестабильности компонентов [210]. В настоящее время существуют несколько поколений эндопротезов для голеностопного сустава, направленных на достижение максимальной стабильности и возможности выполнения ревизионных вмешательств.