3.2.2. Особенности хирургического лечения асептического некроза мыщелков бедренной кости и большеберцовой кости

- На стадии 1 - 2 остеонекроза (ARCO, Приложение Г1) при сохранении выраженного болевого синдрома спустя 1 мес. после начала консервативной терапии и разгрузки сустава для снижения боли, и улучшения кровоснабжения рекомендуется из внесуставного доступа туннелизация (реваскуляризирующая остеоперфорация) очага пораженного участка мыщелка бедренной или большеберцовой кости [186].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: на ранних стадиях остеонекроза мыщелков бедренной и большеберцовой кости структура гиалинового хряща полностью сохранена, поэтому, разгрузка сустава и остеотропная терапия могут привести к полному восстановлению сустава. Однако в некоторых случаях, за счет повышенного внутрикостного давления болевой синдром может сохраняться [186, 187]. В таких случаях для снятия повышенного внутрикостного давления показано выполнение из внесуставных доступов, через мыщелок бедренной или большеберцовой кости туннелизации (реваскуляризирующая остеоперфорация) очага остеонекроза под контролем электронно-оптического преобразователя.

- На стадии 1 - 2 остеонекроза (ARCO, Приложение Г1) остеонекроза мыщелков большеберцовой или бедренной костей для усиления эффекта туннелизации очага асептического некроза (реваскуляризирующая остеоперфорация, проволока костная ортопедическая***) рекомендуется введение материалов, или биологических препаратов, обладающих стимулирующим действием (плазма богатая тромбоцитами, концентрат аспирата костного мозга или мультипотентные стромальные клетки) [188, 189].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: применение технологий и препаратов для стимуляции местного остеогенеза на сегодняшний день находятся в стадии активного изучения. Особенно это касается биологической терапии, такой как аутоплазма, богатая тромбоцитами или мультипотентные стромальные клетки, взятые из костного мозга или жира [188].

- На стадии 1 - 2 остеонекроза (ARCO, Приложение Г1) выполнение артроскопии коленного сустава (Артроскопия диагностическая) рекомендуется только в случае наличия свободного внутрисуставного тела или блокады сустава в положении сгибания или разгибания [190].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: есть данные, что артроскопия может усугубить течение заболевания [191, 192].

- У пациентов с асептическим некрозом и клиническим проявлением повреждения внутрисуставных структур (связки, мениски) артроскопия диагностическая рекомендуется не ранее чем через 3 мес. от начала консервативного лечения асептического некроза [191].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: остеонекроз мыщелков бедренной и большеберцовой кости часто сочетается с различной внутрисуставной патологией (частичное повреждение передней крестообразной связки, повреждение или дегенеративные изменения менисков) всегда возникает вопрос в какой степени болевой синдром у пациента обусловлен остеонекрозом, а в какой внутрисуставными изменениями. Учитывая, что артроскопия диагностическая коленного сустава, как отдельная манипуляция, способна сама стать причиной развития остеонекроза костей [190] или усугубить течение уже возникшего остеонекроза, показания к данной операции должны быть сдержаны и выполняться с большой осторожностью и только на фоне проводимой консервативной терапии остеонекроза [193].

- На стадии 3 - 4 остеонекроза (ARCO, Приложение Г1) не рекомендуется туннелизация (реваскуляризирующая остеоперфорация) области остеонекроза в связи с неэффективностью данной процедуры [187].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: на поздних стадиях остеонекроза мыщелков бедренной и большеберцовой костей выполнение остеоперфорации не дает эффекта [187], а в ряде случаев может усилить болевой синдром из-за распространения повреждения костной ткани на большую глубину.

- На стадии 3 - 4 остеонекроза (ARCO, Приложение Г1) при сохранном противоположном мыщелке, у пациентов младше 55 лет для снижения нагрузки на поврежденный сегмент сустава и отсрочки операции эндопротезирования ортопедического коленного сустава рекомендуется выполнение реконструкции кости, коррегирующей остеотомии голени (Проволока костная ортопедическая***, Винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, Набор изделий для фиксации перелома кости пластиной, нерассасывающийся, стерильный***, Система внутренней ортопедической фиксации, с помощью пластин/винтов, нерассасывающаяся, стерильная***, Имплантат костного матрикса синтетический***, Имплантат костного матрикса животного происхождения, рассасывающийся***) [195].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: выполнение реконструкции кости, коррегирующей остеотомии бедра или голени должно проводиться только после оценки оси конечностей, сохранности противоположного мыщелка и после проведения артроскопии диагностической для подтверждения наличия здорового гиалинового хряща на противоположном мыщелке [105].

- На стадии 3 - 4 остеонекроза (ARCO, Приложение Г1) при сохранном противоположном мыщелке, у пациентов младше 50 лет рекомендуется выполнение артроскопической мозаичной хондропластики коленного сустава, но только после проведения консервативного лечения, снижения костной резорбции и отека костной ткани вокруг зоны остеонекроза [196, 197].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: сохранение высокой интенсивности костной резорбции является неблагоприятным фоном для выполнения артроскопической мозаичной хондропластики коленного сустава, что может стать причиной неудовлетворительных результатов с рассасыванием трансплантатов. В связи с такой возможностью перед выполнением оперативного вмешательства необходимо проведение остеотропной терапии с применением бифосфонатов и только после снижения интенсивности резорбции (маркеры костной резорбции) и отека костной ткани (контрольная МРТ суставов (один сустав)) выполняется оперативное вмешательство [191].

- При чрезмерной варусной или вальгусной деформации оси конечности у пациентов с асептическим некрозом мыщелков костей, образующих коленный сустав, рекомендуется сочетание артроскопической мозаичной хондропластики коленного сустава с реконструкцией кости, корригирующей остеотомией бедра и/или корригирующей остеотомией голени (Проволока костная ортопедическая***, Винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, Набор изделий для фиксации перелома кости пластиной, нерассасывающийся, стерильный***, Система внутренней ортопедической фиксации, с помощью пластин/винтов, нерассасывающаяся, стерильная***, Имплантат костного матрикса синтетический***, Имплантат костного матрикса животного происхождения, рассасывающийся***) для выведения из-под нагрузки области асептического некроза [198].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: сохранение чрезмерной нагрузки на зону асептического некроза является неблагоприятным фактором для проведения артроскопической мозаичной хондропластики коленного сустава, что может стать одной из причин неблагоприятного результата оперативного лечения. В этих случаях коррекция оси конечности способно улучшить результаты оперативного лечения за счет снижения нагрузки на зону остеонекроза [197].

- На стадии 3 - 4 остеонекроза (ARCO, Приложение Г1) бедренной кости при малых или средних дефектах мыщелка и сохранном противоположном мыщелке эндопротезирование коленного сустава одномыщелковое (Эндопротез коленного сустава тотальный с сохранением крестообразной связки***, Эндопротез коленного сустава тотальный с мобильной платформой***, Эндопротез коленного сустава двухкомпонентный***, Компонент эндопротеза коленного сустава феморальный покрытый***, Компонент эндопротеза коленного сустава феморальный непокрытый***, Компонент эндопротеза коленного сустава тибиальный покрытый***, Компонент эндопротеза коленного сустава тибиальный непокрытый, полиэтиленовый***, Компонент эндопротеза коленного сустава тибиальный непокрытый, металлический***, Компонент эндопротеза коленного сустава тибиальный непокрытый с вкладышем***, Цемент костный, содержащий лекарственные средства***, Цемент костный, не содержащий лекарственные средства***) рекомендуется только в случаях первичного остеонекроза и при отсутствии системных заболеваний, нарушений оси конечности и состоятельности связочного аппарата [199, 200].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: выполнение эндопротезирования коленного сустава одномыщелкового при остеонекрозе внутреннего мыщелка бедренной кости (3 и 4 стадии) эффективно с малым (0 - 10 см³) и средним (10 - 20 см³) объемом поражения по магнитно-резонансной томографии суставов (один сустав) [199].

- На стадии 3 - 4 остеонекроза (ARCO, Приложение Г1) при больших объемах поражения (> 20 см³) и размером дефекта более 50% ширины мыщелка рекомендуется отдавать предпочтение эндопротезированию ортопедическому коленного сустава (Эндопротезирование коленного сустава тотальное - Эндопротез коленного сустава тотальный с сохранением крестообразной связки***, Эндопротез коленного сустава тотальный с мобильной платформой***, Эндопротез коленного сустава двухкомпонентный***, Компонент эндопротеза коленного сустава феморальный покрытый***, Компонент эндопротеза коленного сустава феморальный непокрытый***, Компонент эндопротеза коленного сустава тибиальный покрытый***, Компонент эндопротеза коленного сустава тибиальный непокрытый, полиэтиленовый***, Компонент эндопротеза коленного сустава тибиальный непокрытый, металлический***, Компонент эндопротеза коленного сустава тибиальный непокрытый с вкладышем***, Цемент костный, содержащий лекарственные средства***, Цемент костный, не содержащий лекарственные средства***) [201].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий: рост популярности одномыщелковых эндопротезов в последнее время провоцирует выполнение этой операции более молодым пациентам с повреждением только одного из отделов коленного сустава. Однако при выраженных дефектах костной ткани применение подобных конструкций чревато высоким риском развития нестабильности компонентов, в связи с чем следует отдавать предпочтение эндопротезированию ортопедическому коленного сустава [201].