4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

- Медицинская реабилитация рекомендована всем пациентам, независимо от локализации и метода лечения асептического некроза (остеонекроза), по назначению врача физической и реабилитационной медицины (ФРМ) или врача по лечебной физкультуре (ЛФК) и врача-физиотерапевта (ФТ) [141, 212, 221, 223, 269, 274, 277, 299, 304, 305].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: протоколы реабилитации зависят от стадии процесса по классификации ARCO и выбранной тактики лечения (консервативная или хирургическая). Реабилитация так же эффективна, как декомпрессия и физическая терапия, в улучшении функции сустава и отсрочке хирургического вмешательства. Есть подтверждение того, что структурированные программы реабилитации облегчают симптомы и замедляют прогрессирование заболевания на ранних стадиях [269, 274, 277, 299].

- Рекомендовано при проведении медицинской реабилитации в случаях консервативного лечения асептического некроза и восстановления после малоинвазивных оперативных вмешательствах учитывать три периода в соответствии с патофизиологией течения аваскулярного некроза: 1-ый - ранний период (0 - 3 месяца), 2-ой - восстановительный (3 - 6 месяцев) и 3-ий - адаптационно-тренировочный (с 6 - 9 месяца) [309 - 311].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: до 3 месяцев необходима строгая разгрузка пораженного участка, и создание условий для реваскуляризации и репарации костной ткани. На 2-ом этапе до 6 месяцев необходима постепенная адаптация к осевой нагрузке, нормализация биомеханики движений и подготовка к полной нагрузке.

На 3 этапе с 6-ого месяца и далее необходимо полностью восстановить повседневную двигательную активность и профессиональную деятельность.

Приведенные данные обосновывают необходимость длительной этапной реабилитации для повышения эффективности реабилитации пациентов с остеонекрозом [287, 288, 298, 300].

- Рекомендовано при 1 - 2 стадиях остеонекроза при консервативным лечении и при малоинвазивных операциях (декомпрессия, туннелизация, реваскуляризирующая остеоперфорация) проведение стационарного или амбулаторного/дневной стационар этапа медицинской реабилитации с целью снижения болевого синдрома и уменьшения отека, улучшения кровообращения и метаболизма в области пораженного сустава и конечности, усиления процессов регенерации костной ткани, сохранения подвижности сустава, сохранения тонуса и силы регионарных мышечных групп, обучения самообслуживания и адаптации к бытовым нагрузкам [141, 212, 221, 272, 274, 276, 287, 288, 296, 305].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: при поражении суставов нижних конечностей целесообразно проведение стационарного этапа реабилитации, при локализации остеонекроза в суставах верхней конечности этап реабилитации определяется врачом ФРМ/ЛФК в зависимости от возраста пациента, его общего физического состояния и места жительства.

- Рекомендовано всем пациентам составление индивидуальных программ реабилитации после осмотра врача ФРМ или прием (осмотр, консультация) врача ЛФК и осмотра (консультации) врача-физиотерапевта и проведение их специалистами мультидисциплинарной реабилитационной команды (МДРК) с назначением; средств ЛФК - ортопедического режима разгрузки сустава (включает ходьбу с дополнительной опорой на костыли до 3-х месяцев [295, 298],

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 4).

ЛФК при заболеваниях суставов [273, 274, 275, 276, 296],

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 2).

гидрокинезотерапии при заболеваниях и травмах суставов, подводного душа-массажа лечебного, ванн вихревых лечебных, лечебной физкультуры в бассейне, лечебного плавания в бассейне, лечебной механотерапии в воде [274, 275, 295],

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 2).

ручного массажа области сустава и конечности [280],

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

методов физиотерапии - локальную криотерапию [296, 297],

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 3).

воздействие магнитными полями, воздействие высокоинтенсивным импульсным магнитным полем [271, 272, 273, 286],

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 4).

воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением [279, 281],

воздействие интерференционными токами, чрескожную электроимпульсную электростимуляцию - ЧЭНС [140, 285, 288],

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 4).

экстракорпоральную ударно-волновую терапию (ЭУВТ) [155, 156, 157, 274, 275, 285, 286, 288, 289, 290].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: отдельных метаанализов и систематических обзоров, посвященных исключительно физическим упражнениям, массажу или классической физиотерапии при лечении остеонекроза, в современных базах данных немного.

Тем не менее, есть несколько ключевых работ высокого уровня доказательности, которые либо прямо касаются этих методов при остеонекрозе, либо дают ценную косвенную информацию, например, по эффективности лечения других заболеваний суставов, или физиологических механизмов действия отдельных лечебных факторов и их влияния на реваскуляризацию и восстановление кровотока, что является патогенетически обоснованным в реабилитации пациентов с остеонекрозом [275, 276, 286, 292, 302].

- Рекомендовано после 3 месяцев консервативного лечения остеонекроза проведение амбулаторной реабилитации/дневной стационар - этапа функциональной адаптации к нагрузкам и возвращения к бытовой и трудовой активности (3 - 6 месяцев и далее до 6 месяцев) с целью стимуляции регенерации кости, восстановления силы и выносливости мышц, биомеханики движений и паттерна ходьбы для предотвращения рецидивов при возвращении к привычной двигательной активности и профессиональной деятельности [276, 278, 282, 302, 303, 305].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: прямых исследований, которые бы изучали необходимость и оптимальную частоту повторных курсов реабилитации после 3-месячного периода строгой разгрузки в доступных результатах поиска не обнаружено. Однако, есть косвенные данные и логика клинического мышления, подтверждающие необходимость прохождения повторных курсов реабилитации. Доказано, что длительное регулярное воздействие закрепляет и улучшает достигнутые результаты и адаптируют сустав к нагрузкам повседневной и профессиональной деятельности [275, 282, 300].

Поэтому после 3-месяцев проводится этап функциональной адаптации и возвращения к обычным нагрузкам. На этом этапе лечебная физкультура, физиотерапия и механотерапия играют ключевую роль в восстановлении, силы мышц и их выносливости [276, 278, 298, 300], что предотвращает рецидив симптомов при возвращении к привычной двигательной активности и работе [277, 278, 282].

Длительность одного курса 10 - 15 процедур и перерывами между курсами не менее 3 - 4 недель, что обусловлено необходимостью предотвращения адаптации тканей к воздействию [282, 283, 296, 301].

- Рекомендовано после 3 месяцев консервативного лечения остеонекроза проведение амбулаторной реабилитации/дневной стационар под динамическим контролем врача ФРМ или врача ЛФК и врача-физиотерапевта (Прием (осмотр, консультация) врача по лечебной физкультуре, Осмотр (консультация) врача-физиотерапевта) по индивидуальным программам с целью поддержания достигнутых результатов предыдущего этапа и адаптации к нагрузкам бытового и трудового характера [282, 283, 295, 296, 300, 302].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендовано после 3 месяцев консервативного лечения остеонекроза в программах реабилитации использовать: лечебную физкультуру при заболеваниях и травмах суставов, лечебную физкультуру с использованием тренажера, роботизированную механотерапию [276, 282, 295],

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 2).

гидрокинезотерапию при заболеваниях и травмах суставов, подводный душ-массаж лечебный, ванны вихревые лечебные, лечебную физкультуру в бассейне, лечебное плавание в бассейне, лечебную механотерапию в воде [274, 275, 294, 295],

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 2).

ручной массаж области сустава и конечности [280, 283, 298],

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

тренировку с биологической обратной связью (БОС) [314 - 316],

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 3).

коррекцию нарушенного паттерна ходьбы [324], воздействие импульсным низкочастотным электромагнитным полем [139, 140], воздействие магнитными полями, воздействие высокоинтенсивным импульсным магнитным полем [271, 272, 273, 286],

воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением [279],

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 4).

экстракорпоральную ударно-волновую терапию (ЭУВТ) [155, 156, 157, 274, 275, 285, 286, 289, 290, 291].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 3).

- Рекомендовано на всех этапах реабилитации прием (тестирование, консультация) медицинского психолога и/или прием (осмотр, консультация) врача-психотерапевта с целью снижения восприятия боли, коррекции тревожно-депрессивных расстройств и формирования "установки на выздоровление", что в совокупности повышает эффективность реабилитации и качества жизни [317 - 319].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: реабилитация пациентов с остеонекрозом должна быть психологически ориентированной. Это связано с высоким уровнем тревоги, катастрофизацией боли и сенситизации центральной нервной системы при данном заболевании. Консультация психотерапевта или клинического психолога позволяет разорвать порочный круг "боль - стресс - мышечный спазм - усиление боли" и повысить приверженность пациента длительному лечению.

- Эрготерапия рекомендована на всех этапах реабилитации остеонекроза с целью восстановления навыков повседневной активности, обучения безопасным и энергосберегающим способам выполнения бытовых действий, подбора вспомогательных средств передвижения и адаптации к окружающей среде. Эрготерапия позволяет сохранить качество жизни и социальную активность пациента в период ограничения функции конечностей [320 - 323].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: эрготерапия направлена на "восстановление, развитие или компенсацию навыков повседневной деятельности, которые были утрачены или нарушены из-за операции или болезни" вне зависимости от причины их возникновения. Если ЛФК и физиотерапия направлены на восстановление физиологических функций (силы, объема движений, кровообращения), то эрготерапия переводит эти восстановленные функции в реальную повседневную активность - обучение приему пищи, одеванию, передвижению в бытовых условиях.

- После эндопротезирования сустава, остеотомии с последующим остеосинтезом или артродеза сустава рекомендовано прохождение стационарной и амбулаторной/дневной стационар реабилитации по соответствующим программам послеоперационного периода [279, 293, 295, 296, 325].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: реабилитация проводится МДРК по индивидуальным программам на каждом этапе с целью восстановления двигательной активности и работоспособности.