3.2.1. Особенности хирургического лечения асептического некроза головки бедренной кости

- Всем пациентам с асептическим некрозом головки бедренной кости рекомендуется учитывать стадию заболевания, наличие импрессионного перелома и возраст пациента для выбора метода оперативного лечения [29].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

- На стадии 1 и 2 остеонекроза (ARCO, Приложение Г1) для снижения болевого синдрома и улучшения кровоснабжения рекомендуется туннелизация (декомпрессия) очага пораженного участка головки бедренной кости (Реваскуляризирующая остеоперфорация) которая проводится после ранее назначенной консервативной терапии [159, 160].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий: при туннелизации формируются каналы из подвертельной области через шейку к пораженному сегменту головки. Эффект от вмешательства объясняется увеличением локального кровоснабжения в участке остеонекроза и сбросом повышенного внутрикостного давления. Эту операцию обычно применяют на ранних стадиях АНГБК [161].

Туннелизация выполняется под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП), снимки выполняются в 2-х проекциях. При этом важно сделать канал до очага остеонекроза и не травмировать покрывающий очаг гиалиновый хрящ. При сравнении различных методик остеоперфораций не выявлено преимуществ какой-либо из них [162].

- Для усиления эффекта туннелизации очага асептического некроза (проволока костная ортопедическая***) пациентам с остеонекрозом 1 и 2 стадии рекомендуется ее сочетание не только с ранее назначенной консервативной терапией, но и с внутрикостным введением биологических субстанций (плазма богатая тромбоцитами, стромально-васкулярная фракция жировой ткани, концентрат аспирата костного мозга, обладающих стимулирующим действием) [163].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: декомпрессия очага может сочетаться с имплантацией концентрированного аспирата костного мозга, богатой тромбоцитами плазмы, стромальных клеток костного мозга (имплантация аутологичных клеток костного мозга) и т.д. [164, 165].

Отсрочка эндопротезирования сустава на срок от 5 до 10 лет у пациентов, начавших лечения до коллапса головки бедра, составляет 94%, при коллапсе на 3 и 4 стадиях - в 43% случаев, о чем следует поставить в известность пациента [166, 167].

- На стадии 1 и 2 остеонекроза (ARCO, Приложение Г1) у молодых пациентов для выведения из-под нагрузки зоны поражения рекомендуется реконструкция кости, остеотомия кости (с последующим остеосинтезом системой внутренней ортопедической фиксации, с помощью пластин/винтов, нерассасывающейся, стерильной***, набор для имплантации к системе внутренней ортопедической фиксации универсальный***), которая может осуществляться только в условиях специализированного учреждения и специалистами высокой квалификации [168, 169].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 4).

- На ранней 3 стадии остеонекроза (ARCO, Приложение Г1) рекомендуется использовать костный аутотрансплантат на сосудистой ножке которая может осуществляться только в условиях специализированного учреждения и специалистами высокой квалификации (Артропластика тазобедренного сустава, Имплантат костного матрикса синтетический***, Имплантат костного матрикса животного происхождения, рассасывающийся***, Проволока костная ортопедическая***) [173, 174].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 3).

- На поздней 3 стадии остеонекроза (ARCO, Приложение Г1) рекомендуется выполнить эндопротезирование ортопедическое тазобедренного сустава или использовать (у молодых пациентов) костный аутотрансплантат на сосудистой ножке, которые могут осуществляться только в условиях специализированного учреждения и специалистами высокой квалификации: Компонент эндопротеза тазобедренного сустава феморальный, покрытый, модульный***, Эндопротез ацетабулярного компонента тазобедренного сустава керамический***, Компонент эндопротеза тазобедренного сустава ацетабулярный из комбинированного материала***, Компонент эндопротеза тазобедренного сустава ацетабулярный полиэтиленовый***, Компонент эндопротеза тазобедренного сустава ацетабулярный металлический***, Цемент костный, содержащий лекарственные средства***, Цемент костный, не содержащий лекарственные средства**) [174].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: применение костного аутотрансплантата на сосудистой ножке остается актуальным лишь для ограниченного числа врачей-травматологов-ортопедов, владеющих этой методикой [173, 175].

- На стадии 4 остеонекроза (ARCO, Приложение Г1) после коллапса субхондральной кости и при наличии болевого синдрома рекомендуется выполнять эндопротезирование ортопедическое тазобедренного сустава (Эндопротезирование тазобедренного сустава тотальное, Эндопротезирование ортопедическое тазобедренного сустава (резекция проксимального отдела бедренной кости). Компонент эндопротеза тазобедренного сустава феморальный, покрытый, модульный***, Эндопротез ацетабулярного компонента тазобедренного сустава керамический***, Компонент эндопротеза тазобедренного сустава ацетабулярный из комбинированного материала***, Компонент эндопротеза тазобедренного сустава ацетабулярный полиэтиленовый***, Компонент эндопротеза тазобедренного сустава ацетабулярный металлический***, Эндопротез тазобедренного сустава тотальный с парой трения металл-полиэтилен***, Эндопротез тазобедренного сустава тотальный с парой трения металл-металл***, Эндопротез тазобедренного сустава тотальный с парой трения керамика-керамика***, Эндопротез тазобедренного сустава тотальный с парой трения керамика-полиэтилен***, Эндопротез тазобедренного сустава тотальный с парой трения керамика-металл***, Цемент костный, не содержащий лекарственные средства***, Цемент костный, содержащий лекарственные средства***) [36, 166].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий: по статистике от 5 до 17% операций эндопротезирование ортопедическое тазобедренного сустава выполняются по поводу асептического некроза костей [28].

- При эндопротезировании ортопедическом тазобедренного сустава по поводу асептического некроза костей рекомендуется проведение в предоперационном периоде консервативной терапии, направленной на коррекцию нарушенного ремоделирования костной ткани для снижения риска миграции компонентов (увеличения выживаемости) эндопротеза [36, 37, 121].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий: срок службы эндопротезов у пациентов с асептическим некрозом ниже, чем при эндопротезировании по поводу посттравматических изменений или остеоартрита/артроза суставов [36, 37], что прежде всего, связано с преобладанием у данной группы пациентов костной резорбции [16]. В 70% случаев асептический некроз головки бедренной кости протекает с поражением сустава противоположной стороны, что подтверждает необходимость назначения консервативного лечения за 3 - 6 мес. до операции для предупреждения прогрессирование заболевания с противоположной стороны [121].

- У пациентов молодого возраста с асептическим некрозом головки бедренной кости из-за высокого риска повторных операций не рекомендуется использование зндопротезов цементных тазобедренного сустава [179].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 4).

- У пациентов молодого возраста с асептическим некрозом головки бедренной кости рекомендуется использование коротких ножек эндопротезов (для сохранения большего объема костной ткани для последующих вмешательств) и современных пар трения: керамика/керамика, керамика/поперечно-сшитый (кросс-линк) полиэтилен для снижения количества продуктов износа (Ножка эндопротеза бедренной кости покрытая, модульная***, Компонент эндопротеза тазобедренного сустава феморальный, покрытый, модульный***, Компонент эндопротеза тазобедренного сустава ацетабулярный полиэтиленовый***, Вкладыш для ацетабулярного компонента эндопротеза тазобедренного сустава керамический***, Эндопротез головки бедренной кости керамический***, Эндопротез тазобедренного сустава тотальный с парой трения керамика-керамика***, Эндопротез тазобедренного сустава тотальный с парой трения керамика-полиэтилен***, Компонент эндопротеза головки бедренной кости биполярный***, Вкладыш для эндопротеза ацетабулярного компонента тазобедренного сустава ограничивающий полиэтиленовый***, Компонент эндопротеза тазобедренного сустава ацетабулярный из комбинированного материала***, Эндопротез ацетабулярного компонента тазобедренного сустава керамический***, Цемент костный, не содержащий лекарственные средства***, Цемент костный, содержащий лекарственные средства***) [180, 181].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: учитывая, что асептический некроз часто наблюдается у лиц молодого или работоспособного возраста [33], а средний срок службы эндопротеза 10 - 15 лет, и при этой патологии изначально плохое качество костной ткани, применение конструкций способных большему сохранению костной ткани, современных пар трения, с низким риском развития износа позволит удлинить срок службы эндопротеза и сохранить кость для последующих операций [179, 180, 181].

- У пациентов с асептическим некрозом головки бедра не рекомендуется использование поверхностного эндопротезирования (Ресурфейсинг) как альтернативы эндопротезированию ортопедическому тазобедренного сустава, в связи с высоким риском развития нестабильности компонентов [222, 235, 236].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: при поверхностном эндопротезировании головка бедренной кости удаляется не полностью, а лишь резецируется под бедренный компонент, который "одевается" по типу колпачка. Метод разработан специально для молодых пациентов, но при асептическом некрозе его применение неоднозначно, поскольку нагрузка будет полностью передаваться на пораженную костную ткань головки. Тем не менее, некоторые авторы не находят функциональных различий у молодых пациентов после ресурфейсинга по сравнению с эндопротезированием ортопедическим тазобедренного сустава [184]. Однако средний срок наблюдения составляет всего 5,4 года [185].