ШКАЛЫ ОЦЕНКИ, ВОПРОСНИКИ И ДРУГИЕ ОЦЕНОЧНЫЕ ИНСТРУМЕНТЫ
СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА, ПРИВЕДЕННЫЕ В КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЯХ

1. За последние 4 недели как часто Вам удавалось достичь эрекции при сексуальной активности <1>?

0 - Сексуальной активности не было

1 - Почти никогда или никогда

2 - Изредка (меньше половины случаев)

3 - Иногда (примерно в половине случаев)

4 - Часто (гораздо чаще, чем в половине случаев)

5 - Почти всегда или всегда

2. За последние 4 недели в тех случаях, когда при сексуальной стимуляции <2> у Вас возникала эрекция, как часто она была достаточной или сильной для введения полового члена во влагалище?

0 - Сексуальной активности не было

1 - Почти никогда или никогда

2 - Изредка (меньше половины случаев)

3 - Иногда (примерно в половине случаев)

4 - Часто (гораздо чаще, чем в половине случаев)

5 - Почти всегда или всегда

3. За последние 4 недели при попытке совершения полового акта <3> как часто Вам удавалось ввести половой член во влагалище?

0 - Не пытался совершить половой акт

1 - Почти никогда или никогда

2 - Изредка (меньше половины случаев)

3 - Иногда (примерно в половине случаев)

4 - Часто (гораздо чаще, чем в половине случаев)

5 - Почти всегда или всегда

4. За последние 4 недели при половом акте как часто Вам удавалось сохранять эрекцию после введения полового члена во влагалище?

0 - Не пытался совершить половой акт

1 - Почти никогда или никогда

2 - Изредка (меньше половины случаев)

3 - Иногда (примерно в половине случаев)

4 - Часто (гораздо чаще, чем в половине случаев)

5 - Почти всегда или всегда

5. За последние 4 недели при половом акте было ли Вам трудно сохранить эрекцию до завершения полового акта?

0 - Не пытался совершить половой акт

1 - Исключительно трудно

2 - Очень трудно

3 - Трудно

4 - Не очень трудно

5 - Совсем не трудно

6. За последние 4 недели сколько Вы сделали попыток (успешных и безуспешных) совершить половой акт?

0 - Не пытался совершить половой акт

1: 1 - 2 попытки

2: 3 - 4 попытки

3: 5 - 6 попыток

4: 7 - 10 попыток

5: 11 и более попыток

7. За последние 4 недели при попытках совершить половой акт как часто Вы были удовлетворены?

0 - Не пытался совершить половой акт

1 - Почти никогда или никогда

2 - Изредка (меньше половины случаев)

3 - Иногда (примерно в половине случаев)

4 - Часто (гораздо чаще, чем в половине случаев)

5 - Почти всегда или всегда

8. За последние 4 недели насколько сильное удовольствие Вы получали от полового акта?

0 - Не было половых актов

1 - Не получал удовольствия

2 - Небольшое удовольствие

3 - Среднее удовольствие

4 - Большое удовольствие

5 - Очень большое удовольствие

9. За последние 4 недели при сексуальной стимуляции или половом акте как часто у Вас была эякуляция <4>?

0 - Ни сексуальной стимуляции, ни полового акта не было

1 - Почти никогда или никогда

2 - Изредка (гораздо реже, чем в половине случаев)

3 - Иногда (примерно в половине случаев)

4 - Часто (гораздо чаще, чем в половине случаев)

5 - Почти всегда или всегда

10. За последние 4 недели при сексуальной стимуляции или половом акте как часто Вы испытывали оргазм, сопровождавшийся или не сопровождавшийся эякуляцией?

0 - Ни сексуальной стимуляции, ни полового акта не было

1 - Почти никогда или никогда

2 - Изредка (гораздо реже, чем в половине случаев)

3 - Иногда (примерно в половине случаев)

4 - Часто (гораздо чаще, чем в половине случаев)

5 - Почти всегда или всегда

11. За последние 4 недели как часто Вы испытывали сексуальное желание?

1 - Почти никогда или никогда

2 - Изредка (гораздо реже, чем в половине случаев)

3 - Иногда (примерно в половине случаев)

4 - Часто (гораздо чаще, чем в половине случаев)

5 - Почти всегда или всегда

12. За последние 4 недели как бы Вы оценили степень Вашего сексуального желания?

1 - Очень низкая или влечение отсутствует

2 - Низкая

3 - Средняя

4 - Высокая

5 - Очень высокая

14. За последние 4 недели насколько Вы были удовлетворены сексуальными отношениями со своей сексуальной партнершей?

1 - Очень не удовлетворен

2 - Относительно не удовлетворен

3 - Смешанные чувства

4 - Относительно удовлетворен

5 - Очень удовлетворен

15. За последние 4 недели как бы Вы оценили степень уверенности в том, что Вы можете достичь и удержать эрекцию?

1 - Очень низкая

2 - Низкая

3 - Средняя

4 - Высокая

5 - Очень высокая

Почти никогда или никогда

Редко (реже, чем в половине случаев)

Иногда (примерно в половине случаев)

Часто (более, чем в половине случаев)

Почти всегда или всегда

чрезвычайно трудно

очень трудно

трудно

не очень трудно

нетрудно

-

Как часто у Вас возникала эрекция при сексуальной активности за последнее время?

1

2

3

4

5

-

Как часто за последнее время возникающая у Вас эрекция была достаточна для введения полового члена (для начала полового акта)?

1

2

3

4

5

-

При попытке полового акта как часто у Вас получалось осуществить введение полового члена (начать половой акт)?

1

2

3

4

5

-

Как часто за последнее время Вам удавалось сохранить эрекцию после начала полового акта?

1

2

3

4

5

-

Насколько трудным было сохранить эрекцию в течение и до конца полового акта?

1

2

3

4

5