2.3.6. СТГ-дефицит

- Рекомендуется исследование уровня инсулиноподобного ростового фактора I (ИФР1) в крови детям с подозрением на ГП в качестве скринингового метода для косвенной оценки эндогенной секреции СТГ [38, 48 - 51, 76 - 82].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: уровень ИФР1 имеет лишь незначительные суточные колебания, поэтому его однократное определение является важным параметром в диагностике дефицита гормона роста [38, 48 - 51, 76 - 82]. Концентрация ИФР1 зависит от возраста, пола, стадии пубертата и должна быть интерпретирована в соответствии с костным, а не хронологическим возрастом. В младенчестве и раннем детстве (< 5 лет), уровень ИФР1, как правило, низкий, в связи с чем в этих возрастных группах сложно различить нормальный и сниженный уровень. В пубертатном периоде нормальный уровень ИФР1 с большой долей вероятности указывает на отсутствие дефицита СТГ. Существует зависимость уровня ИФР1 от питания ребенка, его тиреоидного статуса, наличия хронических эндокринных и неэндокринных заболеваний. При диагностике дефицита СТГ концентрация определяемого ИФР1 используется в совокупности с результатами СТГ-стимуляционных проб [38, 48 - 51, 76 - 82].

Нормальный уровень ИФР1 в сыворотке не исключает дефицит СТГ [38, 48 - 51].

- Не рекомендуется:

- однократное измерение базального уровня СТГ,

- определение ночной спонтанной секреции СТГ,

- исследование экскреции СТГ в моче,

- исследование секреции СТГ при физической нагрузке детям и подросткам с подозрением на ГП для диагностики СТГ-дефицита [38, 48 - 51].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: изолированная оценка физиологической секреции гормона роста ребенка (однократное измерение базального уровня СТГ, определение ночной спонтанной секреции СТГ, исследование экскреции СТГ в моче, исследование секреции СТГ при физической нагрузке) не является диагностическим критерием СТГ-недостаточности [38, 48 - 51].

- Рекомендуется исключить детям с подозрением на ГП перед проведением СТГ-стимулирующих проб для диагностики СТГ-дефицита [48 - 51]:

- тяжелые соматические заболевания в состоянии декомпенсации, способных оказывать влияние на темпы роста: целиакия; заболевания кишечника, приводящие к нарушению всасывания; заболевания сердца, печени и почек, вызвавшие их недостаточность; анемия и др.;

- врожденные системные заболевания скелета, костно-хрящевые дисплазии;

- синдромальную низкорослость; у всех девочек с задержкой роста требуется обязательное цитогенетическое исследование (кариотип) вне зависимости от наличия или отсутствия фенотипических признаков синдрома Шерешевского-Тернера;

- эндокринные заболевания в состоянии декомпенсации: первичный гипотиреоз, гиперкортицизм, сахарный диабет. Дефицит других тропных гормонов, помимо дефицита СТГ, должен быть компенсирован.

детям с подозрением на ГП перед проведением СТГ-стимулирующих проб для диагностики СТГ-дефицита [48 - 51].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется для оценки общего клинического статуса ребенка: проведение общего (клинического) анализа крови, общего (клинического) анализа мочи, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, определение активности аланинанаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, исследование уровня креатинина в крови [48].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется проведение СТГ-стимулирующих проб детям с подозрением на ГП для диагностики СТГ-дефицита [38, 48 - 51, 82], таблица 7.

- Для провокационных проб в качестве фармакологических стимуляторов используются: #клонидин** (0,15 мг/м², per os);

- инсулин короткого действия и их аналоги для инъекционного введения (0.1 Ед/кг, в/в струйно);

- #леводопа** per os: 125 мг (при массе тела < 15 кг), 250 мг (при массе тела 15 - 35 кг), 500 мг (при массе тела > 35 кг);

- #глюкагон** (30 мкг/кг, но не больше 1 мг, п/к).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: тесты на стимуляцию СТГ проводятся в стационаре после ночного голодания обученным персоналом в присутствии врача. Выбор конкретной пробы - решение лечащего врача, проводящего обследование. Так как каждая из проб имеет свои особенности, то в условиях одной клиники целесообразно постоянно применять какие-либо две определенные. В качестве первого теста проведение пробы с #клонидином** детям с подозрением на СТГ-дефицит, особенно допубертатного возраста. Все модифицированные тесты (2 - 3 точки) не являются достоверными.

Таблица 7. СТГ-стимулирующие пробы, используемые для диагностики соматотропной недостаточности у детей

Интерпретация результатов СТГ-стимулирующих тестов [48 - 50]:

- максимальная концентрация СТГ на стимуляцию < 10,0 нг/мл (на пробе с #глюкагоном** < 7 нг/мл) - дефицит СТГ,

- максимальная концентрация СТГ на двух СТГ-стимулирующих пробах < 7,0 нг/мл - тотальный дефицит СТГ,

- максимальный уровень СТГ на одной из двух СТГ-стимулирующих пробах >= 7,0 < 10,0 нг/мл - парциальный дефицит СТГ,

- при получении максимальной концентрации СТГ на первой СТГ-стимулирующей пробе > 10,0 нг/мл (для пробы с #глюкагоном** > 7 нг/мл), вторая проба не проводится, СТГ-дефицит исключается.

- Ложноположительные результаты СТГ-стимулирующих тестов возможны при наличии [48 - 50, 83 - 84]:

- некомпенсированного гипотиреоза (первичного или вторичного),

- неблагоприятных психосоциальных факторов развития ребенка (неудовлетворительные питание, взаимоотношения в семье),

- ожирения,

- задержки полового развития,

- сопутствующей терапии (глюкокортикоиды, нейротропные средства).

- Не рекомендуется проведение пробы с инсулинами короткого действия и их аналогами для инъекционного введения [48 - 50]:

- детям до 5 лет с подозрением на ГП для диагностики СТГ-дефицита;

- при выраженной гипогликемии (базальный уровень глюкозы крови < 3 ммоль/л),

- при эпилепсии и/или лечении ее в анамнезе,

- при текущей терапии противоэпилептическими препаратами,

- при заболеваниях сердца и наличии противопоказаний со стороны кардиолога.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: в этих случаях проводится проба с #глюкагоном** (применяется только у детей до 6-летнего возраста). Диагностический уровень СТГ-дефицита на пробе с #глюкагоном**: < 7 нг/мл [52].

Следует учитывать особенности пробы: сначала на 30 минуте повышение уровня глюкозы и затем (обычно после 120 минуты развивается гипогликемия, именно в этих временных точках наблюдаются более высокие цифры СТГ).

- Рекомендуется определение СТГ и кортизола в каждой временной точке на фоне провокационной пробы с инсулинами короткого действия и их аналогами для инъекционного введения у детей с подозрением на СТГ-дефицит и сопутствующий вторичный гипокортицизм с целью одновременной диагностики этих двух тропных недостаточностей [48 - 49].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется проведение второй СТГ-стимулирующей пробы с другим фармакологическим стимулятором секреции СТГ детям с подозрением на ГП для подтверждения СТГ-дефицита не ранее чем через 48 ч после первой [48 - 49].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется насыщение половыми гормонами (андрогенами или эстрогенами) перед проведением СТГ-стимулирующих тестов у подростков с подозрением на ГП, имеющих задержку полового созревания, для снижения риска получения ложноотрицательных результатов [48, 50, 86 - 91]:

- у девочек: может быть применен #эстрадиола валерат** внутрь по 2 мг (1 мг при массе тела < 20 кг) в течение 2 дней, с приемом в вечерние часы, проба на стимуляцию СТГ проводится на утро 3-го дня; у мальчиков: может быть применен #тестостерон смесь эфиров**: однократное в/м введение 100 мг (0,4 мл) #тестостерона смеси эфиров** с проведением пробы на стимуляцию СТГ на 5 - 7-е сутки после инъекции; альтернатива для мальчиков: #эстрадиола валерат** внутрь по 2 мг (1 мг при массе тела < 20 кг) в течение 2 дней с приемом в вечерние часы, проба на стимуляцию СТГ проводится на утро 3-го дня.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: у подростков с задержкой полового созревания (мальчики старше 13 лет, девочки старше 12 лет) для снижения риска получения ложноотрицательных результатов при [48, 50, 86 - 91]:

- отсутствии вторичных половых признаков и/или низком уровне тестостерона (у мальчиков)/эстрадиола (у девочек),

- умеренном отставании в росте: SDS роста от - 2.00 до - 2.99,

- отставании костного созревания на 0 - 3 года,

- отсутствии других (кроме СТГ) тропных недостаточностей в связи с высоким процентом ложноотрицательных результатов целесообразно следующее [48, 86 - 91]:

Примечание: как правило, необходимость насыщения половыми гормонами касается мальчиков, у которых чаще, чем у девочек, наблюдается конституциональная задержка роста и полового развития.

- Рекомендуется проведение одного СТГ-стимулирующего теста у детей с подозрением на ГП для диагностики СТГ-дефицита при наличии.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: проведение одного СТГ-стимулирующего теста является достаточным при обязательном наличии у ребенка двух из четырех условий, таблица 8.

Таблица 8. Условия, позволяющие диагностировать СТГ-дефицит на основании одного СТГ-стимулирующего теста

- Рекомендуется диагностировать СТГ-дефицит без проведения СТГ-стимулирующих проб детям с подозрением СТГ-дефицит при наличии достаточных для этого условий [48, 50].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: диагностировать СТГ-дефицит без проведения СТГ-стимулирующих проб возможно при обязательном наличии у ребенка одного из трех условий, таблица 9.

Таблица 9. Условия, позволяющие диагностировать СТГ-дефицит без проведения СТГ-стимулирующих тестов