2.3.3. Вторичный гипогонадизм

Ниже изложены рекомендации по диагностике вторичного гипогонадизма в подростковом возрасте. Рекомендации по диагностике вторичного гипогонадизма в периоде минипубертата подробно изложены в клинических рекомендациях "Гипогонадизм у детей и подростков".

- Рекомендуется проведение диагностического поиска при отсутствии признаков полового развития у мальчиков при костном возрасте >= 13 лет и у девочек при костном возрасте >= 12 лет для подтверждения/исключения вторичного гипогонадизма [49].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется исследование уровней ЛГ, ФСГ, общего тестостерона (применимо для мальчиков), общего эстрадиола (применимо для девочек) в сыворотке крови пациентов при подозрении на вторичный гипогонадизм (при КВ >= 13 лет у мальчиков и >= 12 лет у девочек) в качестве скринингового метода дифференциальной диагностики между гипогонадотропным гипогонадизмом и конституциональной задержкой полового развития [49, 53 - 59].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии. В пользу вторичного гипогонадизма свидетельствуют базальные уровни: у мальчиков: ФСГ < 1,2 Ед/л, ЛГ < 0,6 ЕД/л Ед/л, тестостерона < 2,0 нмоль/л [53 - 58], у девочек: ЛГ < 0,9 Ед/л, ФСГ < 2,5 Ед/л, эстрадиола - неопределяемый/низкий [53, 59].

- Рекомендуется исследование уровня ингибина B в крови у подростков с подозрением на гипогонадизм, имеющих низкие уровни ЛГ, ФСГ, тестостерона (применимо к мальчикам), эстрадиола (применимо к девочкам) для дифференциальной диагностики между гипогонадотропным гипогонадизмом и конституциональной задержкой полового развития [60 - 62].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии. В пользу вторичного гипогонадизма свидетельствует уровень Ингибина B: у мальчиков < 35 пг/мл при стадии полового развития G1 и < 65 пг/мл при стадии полового развития G2 [28], у девочек < 20 пг/мл [62].

У мальчиков исследование уровня ингибина B в крови для дифференциальной диагностики гипогонадотропного гипогонадизма и КЗПР по чувствительности и специфичности сопоставим с тестом с аналогом гонадотропин-рилизинг гормона, но значительно проще и дешевле последнего [60].

- Рекомендуется проведение пробы с аналогами гонадотропин-рилизинг-гормона: #Бусерелин 300 мкг интраназально или #Трипторелин** 100 мкг подкожно при костном возрасте у мальчиков > 12 лет, у девочек > 11 лет с целью дифференциальной диагностики гипогонадотропного гипогонадизма и конституциональной задержки полового развития [49, 58, 63 - 65].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии. Методика проведения пробы с аналогом ГнРГ: определяется базальный уровень ЛГ и ФСГ сыворотки, вводится препарат аналог ГнРГ короткого действия, на фоне стимуляции определяется в динамике уровень ЛГ и ФСГ крови. Препараты ГнРГ, использующиеся для пробы, и временные точки забора крови представлены в таблице 5.

В инструкции к применению #трипторелина 0,1** мг подкожно и #бусерелина 300 мкг интраназально нет указания на применение в рамках диагностических тестов при обследовании при подозрении на нарушение функций половой системы, но данные препараты применяются с указанной выше целью вне зарегистрированных показаний на основании данных об эффективности и безопасности, полученных в результате исследований [153, 154].

Таблица 5. Варианты проведения пробы с аналогом гонадотропин-рилизинг гормона

Критерии оценки пробы с аналогом ГнРГ: подтверждает вторичный гипогонадизм повышение ЛГ в сыворотке < 5 Ед/л; исключает вторичный гипогонадизм повышение ЛГ > 8 Ед/л; при уровне стимулированного ЛГ > 5 но < 8 Ед/л требуется дополнительное обследование и динамическое наблюдение [58, 63 - 65].

Соотношение максимального уровня гонадотропных гормонов после стимуляции аналогом ГнРГ (коэффициент ЛГmax/ФСГmax) < 1.0 может служить дополнительным критерием, подтверждающим наличие гипогонадотропного гипогонадизма у мальчиков.

Четкие критерии оценки теста с аналогом ГнРГ для дифференциальной диагностики вторичного гипогонадизма и КЗПР у девочек отсутствуют.

Результат теста с аналогом ГнРГ может быть недостоверен при костном возрасте менее 11 лет у девочек и 12 лет у мальчиков.