Заявление о предоставлении социальных услуг (форма)

Заявление

о предоставлении социальных услуг

Прошу признать

нуждающимся в социальном обслуживании.

1. Сведения о заявителе:

Дата рождения ___________________, страховой номер индивидуального лицевого счета (далее - СНИЛС) _______________________________________,

Адрес места жительства/места пребывания/места фактического проживания (нужное подчеркнуть):

,

Гражданство

,

Реквизиты записи акта о рождении <4>:

Запись акта о рождении ребенка сделана компетентным органом иностранного государства <5>

Контактный номер телефона:

,

Адрес электронной почты (при наличии):

.

В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам:

.

Нуждаюсь в социальных услугах:

.

Отношусь к категории граждан, которым социальные услуги предоставляются бесплатно <6>:

несовершеннолетний ребенок <7>;

лицо, пострадавшее в результате чрезвычайных ситуаций, вооруженных межнациональных (межэтнических) конфликтов <8>;

инвалид Великой Отечественной войны <9>;

участник Великой Отечественной войны <10>;

инвалид боевых действий <11>;

лицо, награжденное знаком "Жителю блокадного Ленинграда" <12>;

лицо, награжденное знаком "Житель осажденного Севастополя" <13>;

лицо, награжденное знаком "Житель осажденного Сталинграда" <14>;

лицо, работавшее в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, членам экипажей судов транспортного флота, интернированным в начале Великой Отечественной войны в портах других государств <15>;

в соответствии с нормативным правовым актом субъекта Российской Федерации <16>:

.

2. Законный представитель заявителя <17>:

,

Дата рождения

, СНИЛС

.

3. Состав семьи:

.

4. Дополнительные сведения о заявителе <19>:

Семейное положение:

Реквизиты записи акта о заключении (расторжении) брака <20>:

Запись акта о заключении (расторжении) брака сделана компетентным органом иностранного государства <21>

Реквизиты записи акта о смерти супруга (супруги) <22>:

Запись акта о смерти супруга (супруги) сделана компетентным органом иностранного государства <23>

5. Сведения о супруге заявителя <24>:

Дата рождения

, СНИЛС

.

6. Сведения о детях (при наличии) <25>:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

,

Дата рождения

, СНИЛС

.

Заявитель является для ребенка:

родителем;

иным законным представителем.

Опека (попечительство) установлена (установлено) на основании решения компетентного органа иностранного государства <26>.

Реквизиты записи акта о рождении ребенка:

Запись акта о рождении ребенка сделана компетентным органом иностранного государства <27>

Сведения о документе, удостоверяющем личность <28>:

Дополнительные сведения о ребенке:

Несовершеннолетний ребенок состоит в браке;

Реквизиты записи акта о заключении брака <29>:

Запись акта о заключении брака сделана компетентным органом иностранного государства <30>

Обучается в образовательной организации высшего образования по очной форме обучения (за исключением случаев обучения только по дополнительным образовательным программам) <31>;

Я и (или) член моей семьи получаю (получаем) алименты на ребенка:

на основании возбужденного исполнительного производства в ФССП России;

на основании судебного решения или судебного приказа;

на основании нотариально удостоверенного соглашения об уплате алиментов;

без судебного решения или судебного приказа, нотариально удостоверенного соглашения об уплате алиментов или возбужденного исполнительного производства в ФССП России.

Алименты не получаю.

Номер исполнительного производства

;

Реквизиты судебного решения или судебного приказа о назначении алиментов <32>

.

Сумма полученных алиментов за период расчета среднедушевого дохода семьи (рублей, копеек) ____________________________________________________.

7. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о Вас или членах Вашей семьи является верным на дату подачи заявления:

Я и (или) член моей семьи являюсь (является) военнослужащим, проходящим военную службу по призыву, военнослужащим, обучающимся в военных профессиональных образовательных организациях и военных образовательных организациях высшего образования и не заключившим контракт о прохождении военной службы;

Члены моей семьи находятся на полном государственном обеспечении (за исключением заявителя и детей, находящихся под его опекой (попечительством);

Я или член моей семьи нахожусь (находится) на принудительном лечении по решению суда;

Члены моей семьи признаны безвестно отсутствующими или объявлены умершими;

Члены моей семьи находятся в розыске;

Я или член моей семьи принимал (принимает) участие в специальной военной операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области.

8. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о Вас или членах Вашей семьи являются верными в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи:

Я или член моей семьи получал доходы, полученные от источников за пределами Российской Федерации;

Я или член моей семьи получал стипендию или иные денежные выплаты, предусмотренные законодательством Российской Федерации, выплачиваемые лицам, обучающимся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, лицам, обучающимся по очной форме по программам подготовки научно-педагогических кадров, лицам, обучающимся в духовных образовательных организациях, а также компенсационные выплаты указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям;

Я или член моей семьи получал ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку;

Я или член моей семьи получал компенсации, выплачиваемые государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей;

Я или член моей семьи получал единовременное пособие при увольнении с военной службы, службы в войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны Российской Федерации, органах внутренних дел Российской Федерации, других органах, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью;

Я или член моей семьи получал денежное довольствие (денежное содержание) военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации и других органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью;

Я или член моей семьи получал доходы от осуществления предпринимательской деятельности, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе созданного без образования юридического лица, и доходы от осуществления частной практики (за исключением грантов, субсидий и других поступлений, имеющих целевой характер расходования и предоставляемых в рамках поддержки предпринимательства, документы (сведения) о которых заявитель или члены его семьи вправе представить);

Я или член моей семьи получал денежные средства на приобретение недвижимого имущества, автотранспортного средства, самоходной машины или другого вида техники, стоимость приобретения которого в полном объеме оплачена в рамках целевой государственной поддержки.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.