2.3. Лабораторные диагностические исследования

- Рекомендовано детям с подозрением на рахит/недостаточность/дефицит витамина D исследование уровня 25(OH) витамина Д в крови (кальцидиол), как наиболее информативного показателя оценки статуса витамина D с диагностической целью [69, 70, 71].

Уровень убедительности рекомендаций - C, уровень достоверности доказательств - 5

Комментарий: 25(OH)D (кальцидиол) имеет период полураспада около 2 - 3 недель. Биологически активный кальцитриол циркулирует в значительно меньших количествах (его концентрации в 1000 раз ниже), имеет короткий период полураспада (4 ч) и не отражает состояние резервов витамина D в организме. Уровень кальцитриола остается нормальным или может повышаться на фоне дефицита витамина D за счет вторичного гиперпаратиреоза, и его определение целесообразно лишь при диагностике врожденных или приобретенных нарушений метаболизма витамина D (например, при дефиците 24-гидроксилазы) [72].

Критерии определения статуса витамина D в таблице 1 (см. раздел 1.1) [3, 66, 116]:

- Концентрация 25(OH)D в сыворотке крови менее 20 нг/мл (50 нмоль/л) соответствует дефициту витамина D;

- Концентрация 25(OH)D в сыворотке крови в диапазоне >= 20 и < 30 нг/мл (>= 50 и < 75 нмоль/л) соответствует недостаточности витамина D.

- Рутинный скрининг дефицита витамина D (исследование уровня 25-OH Д в крови) доношенным новорожденным и недоношенным детям, родившимся после 31-й недели гестации, не рекомендуется ввиду отсутствия доказательной базы по преимуществу такого подхода, а также его высокой стоимости [3].

Уровень убедительности рекомендаций - C, уровень достоверности доказательств - 5

Комментарий: скрининг на дефицит витамина D следует проводить пациентам, имеющим факторы риска его развития; показанием для исследования уровня 25-OH витамина Д в крови служит гипокальциемия, признаки врожденного рахита, метаболическая болезнь костей.

- Рекомендовано исследование уровня 25-OH витамина Д в крови новорожденным и недоношенным детям с факторами риска дефицита витамина D или уже получающим препарат группы витамин D (колекальциферол**) в дозе выше профилактической с целью недопущения развития гипервитаминоза D [3, 73, 74, 75].

Уровень убедительности рекомендаций - C, уровень достоверности доказательств - 5

Комментарий: при персистирующем холестазе (более 10 дней), экзокринной недостаточности поджелудочной железы необходимо мониторирование исследование уровня 25-OH витамина Д в крови и других жирорастворимых витаминов [76].

- Рекомендовано исследование уровня общего и ионизированного кальция в крови и исследование уровня альбумина в крови всем пациентам с дефицитом витамина D/рахитом с целью оценки кальциевого обмена с коррекцией по альбумину [1, 41].

Уровень убедительности рекомендаций - C, уровень достоверности доказательств - 5

Комментарий: следует оценивать уровень кальция, скорректированный на альбумин, с целью исключения ложно завышенных или ложно заниженных показателей кальциемии при изменении концентрации плазменных белков, особенно при уровне альбумина менее 40 г/л и более 45 г/л.

Формулы для расчета альбумин-скорректированного кальция:

- общий кальций плазмы (ммоль/л) = измеренный уровень общего кальция плазмы (ммоль/л) + 0.02 x (40 - измеренный уровень альбумина в крови (г/л));

- общий кальций плазмы (мг/дл) = измеренный уровень общего кальция плазмы (мг/дл) + 0.8 x (4 - измеренный уровень альбумина плазмы (г/дл));

- коэффициент пересчета: [кальций] мг/дл x 0,25 == > [кальций] ммоль/л [124].

- Детям, получающим лечебные дозы препарата группы витамина D (колекальциферол**), рекомендуется оценка статуса витамина D (исследование уровня 25-OH витамина Д в крови) с целью своевременной диагностики гипервитаминоза и коррекция терапии [83].

Уровень убедительности рекомендаций - C, уровень достоверности доказательств - 5

Комментарий: сроки и интенсивность мониторинга уровня 25(OH)D в сыворотке крови зависят от тяжести исходного дефицита/недостаточности [83].

- Рекомендовано всем лицам, получающим препарат группы "витамин D и его аналоги" (колекальциферол**) более 2000 МЕ в день, проводить мониторинг концентрации кальция (Исследование уровня кальция в крови, исследование уровня кальция в моче, исследование уровня креатинина в моче для расчета кальций/креатининового коэффициента), чтобы исключить гиперкальциемию и гиперкальциурию [93].

Уровень убедительности рекомендаций - C, уровень достоверности доказательств - 5

Комментарий: гиперкальциемия наиболее вероятна у лиц с инактивирующими мутациями в гене CYP24A1. Исследование обычно проводят через один-два месяца [41].

- Рекомендовано при возникновении симптомов гиперкальциемии (слабость, тошнота, рвота, запоры, снижение массы тела, гипотония, изменение сознания) на фоне приема профилактических или лечебных доз препаратов группы "витамин D и его аналоги" (колекальциферол**/эргокальциферол и др.) исследование уровня общего кальция крови с целью проведения дифференциальной диагностики [77, 78].

Уровень убедительности рекомендаций - C, уровень достоверности доказательств - 5

Комментарий: данное состояние характерно для пациентов с мутациями в гене CYP24A1 или SLC34A1, ответственных за развитие идиопатической инфантильной гиперкальциемии (ИИГ) 1 и 2 типов соответственно [77, 78]. Ген CYP24A1 кодирует фермент 24-гидроксилазу, участвующий в инактивации активных форм витамина D. Мутации CYP24A1 приводят к накоплению активных метаболитов витамина D в отсутствии ферментативной работы 24-гидроксилазы, способствуя развитию гиперкальциемии. Ген SLC34A1 кодирует Na-Pi котранспортер IIа типа в почках. Вследствие нарушения его работы происходит избыточная потеря фосфора с мочой, развитие гипофосфатемии и накопление активных метаболитов витамина D в отсутствие ингибирующего влияния фактора роста фибробластов 23 (FGF23) [78, 79]. ИИГ может проявляться при назначении профилактических доз препаратов группы "витамин D и его аналоги" (D3) [80, 81].

- При выявлении дефицита 25-OH витамина D на фоне адекватного лечения рекомендуется исследование уровня неорганического фосфора в крови, исследование уровня кальция в крови и/или исследование уровня кальция в крови, исследование уровня 25-OH витамина Д в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня паратиреоидного гормона в крови (ПТГ) для оценки фосфорно-кальциевого обмена (Приложение А3.3) [43, 82].

Уровень убедительности рекомендаций - B, уровень достоверности доказательств - 3

Комментарий: с увеличением тяжести дефицита витамина D снижается концентрация 1,25(OH)2D и повышается уровень паратиреоидного гормона (ПТГ) и щелочной фосфатазы. Повышение ПТГ мобилизует кальций из костей, а концентрация кальция в сыворотке крови остается в пределах нормы или умеренно снижается при легкой и умеренной недостаточности витамина D, несмотря на снижение всасывания кальция из кишечника. Однако концентрация кальция может быть низкой при тяжелом дефиците витамина D. Снижение всасывания в кишечнике и повышение уровня ПТГ приводят к прогрессивному снижению концентрации фосфора [82]. Активность щелочной фосфатазы в крови обычно значительно выше возрастных норм при алиментарном рахите, тогда как уровень повышен в меньшей степени при распространенной форме наследственного фосфопенического рахита (сцепленная с X-хромосомой гипофосфатемия). Выраженное повышение активности щелочной фосфатазы является маркером активности заболевания. При наследственных формах фосфопенического рахита активность щелочной фосфатазы в крови имеет тенденцию к умеренному повышению (от 400 до 800 МЕ/л), тогда как при кальципеническом рахите значения часто достигают более высоких уровней (часто до 2000 МЕ/л) [83].

При некоторых формах фосфопенического рахита (опосредованных избытком FGF23, таких как X-сцепленная гипофосфатемия и индуцированная опухолью остеомаляция) концентрация 1,25(OH)2D в крови может быть низкой или неадекватно нормальной (с учетом окружающей гипофосфатемии, что должно влиять на увеличение продукции метаболита). При других формах фосфопенического рахита (не опосредованных избытком FGF23, таких как наследственный гипофосфатемический рахит с гиперкальциурией) концентрация 1,25(OH)2D в крови может быть повышена.

- Рекомендовано исследование уровня креатинина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови (АЛТ), определение активности аспартатаминотрансферазы в крови (АСТ) детям с выраженными проявлениями рахита, рефрактерного к лечению, в целях дифференциальной диагностики [123].

Уровень убедительности рекомендаций - C, уровень достоверности доказательств - 5

- Рекомендовано детям с признаками рахита/дефицита витамина D при гипокальциемии/гиперкальциемии и гипофосфатемии исследование уровня кальция в моче, Исследование уровня фосфора в моче, для оценки кальций-фосфорного обмена с дифференциально - диагностической целью, а на фоне лечения витамином D - с целью контроля гиперкальциурии и предотвращения нефрокальциноза [123].

Уровень убедительности рекомендаций - C, уровень достоверности доказательств - 5