Документ не вступил в силу. Подробнее см. Справку

Раздел 1. Расчет суммы платы за выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух стационарными источниками

Категория объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду <*>

Наименование объекта <*>

Код объекта <*>

Адрес объекта <*>

Реквизиты документа, на основании которого осуществляются выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух стационарными источниками <**>

N

Срок действия

Номер по порядку (далее - N п/п)

Наименование загрязняющего вещества

Установленные выбросы (тонн):

Фактический выброс загрязняющего вещества, всего (тонн)

в том числе:

Ставка платы (Нпл)

(руб./тонна)

Коэффициент к ставке платы за выброс

Дополнительный коэффициент

(Кот)

Дополнительный коэффициент

(Кинд)

Сумма платы за (руб.):

Сумма платы, всего (руб.)

(графа 15 + графа 16 + графа 17)

НДВ, ТН

ВРВ

НДВ, ТН

в пределах ВРВ

сверх ВРВ, НДВ, ТН

в пределах НДВ, ТН

(Кнд)

в пределах ВРВ

(Квр)

сверх ВРВ, НДВ, ТН

(Кпр)

НДВ, ТН

(графа 6 x графа 9 x графа 10 x графа 13 x графа 14)

в пределах ВРВ

(графа 7 x графа 9 x графа 11 x графа 13 x графа 14)

сверх ВРВ, НДВ, ТН

(графа 8 x графа 9 x графа 12 x графа 13 x графа 14)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

Стационарный источник ______________ N

ОКТМО стационарного источника

Итого:

X

X

X

X

X

X

Стационарный источник ______________ N

ОКТМО стационарного источника

Итого:

X

X

X

X

X

X

Итого по стационарным источникам

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Всего по всем стационарным источникам по тем загрязняющим веществам, по которым осуществляется корректировка размера платы,

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

в том числе:

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

Исполнитель

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии)

цифрами: день, месяц, год

--------------------------------

<*> Согласно выписке из государственного реестра объектов, оказывающих негативное воздействие на окружающую среду, выдаваемой юридическому лицу или индивидуальному предпринимателю, осуществляющему хозяйственную и (или) иную деятельность на указанном объекте. Для объектов IV категории указывается только категория и декларируемое наименование.

<**> Номер, дата выдачи и срок действия комплексного экологического разрешения либо дата представления и номер декларации о воздействии на окружающую среду, отчета об организации и о результатах осуществления производственного экологического контроля, реквизиты разрешений на выброс загрязняющих веществ в атмосферный воздух.

Страница N ________