Срок действия документа ограничен 1 сентября 2031 года.

Отметка о принятии заявления

Дата "__" __________ 20__ г.

Государственный инженер-инспектор

органа гостехнадзора

(фамилия, имя, отчество

(при наличии)

(подпись)

МП