2. Сведения о представителе заявителя

(Фамилия)

(Имя)

(Отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность:

(вид документа)

серия

номер

дата выдачи

"

"

г.

кем и когда выдан:

наименование документа, подтверждающего полномочия:

реквизиты документа, подтверждающего полномочия:

(номер и дата)

номер телефона (с указанием кода):