3.3 Иное лечение: экстракорпоральные методы

Рекомендации ряда профессиональных ассоциаций включают ЭМД в поэтапный подход к лечению рефрактерного холестатического зуда [2, 43, 522 - 524]. Эффективность ЭМД при зуде, по всей видимости, ассоциирована с элиминацией желчных кислот и аутотоксина (лизофосфолипаза D) из системного кровообращения, подавлением процесса, вызывающего зуд [524]. Наиболее исследованными при холестазе являются плазмообмен и альбуминовый диализ. В рекомендациях зарубежных ассоциаций указывается потенциальная эффективность при ПБХ методов альбуминового диализа, таких как метод молекулярной адсорбирующей рециркулирующей системы (Molecular Adsorbent Recirculating System (MARS)) или метод сепарации и адсорбции фракционированной плазмы (fractionated plasma separation and adsorption system, FPSA или Prometheus) [2, 15, 43]. Альбуминовый диализ снизил статистически значимо зуд у 75% пациентов с холестатическими заболеваниями, в том числе с ПБХ и рефрактерностью к консервативной терапии при проведении двух последовательных процедур в среднем с суммарной длительностью 15 ч, причем на фоне значимого снижения более чем на 50% уровня желчных кислот [523, 524]. Ряд работ, исследовавших на небольших группах влияние гемоперфузии и плазмоперфузии через сорбционные колонки на зуд и утомляемость, показал их уменьшение по оценочным шкалам вместе со снижением уровней желчных кислот [525]. По данным двух крупных метаанализов выявлено статистически значимое снижение выраженности ПЭ (ОР 0,67 - 0,71) при применении различных систем поддержки печени, включающих методы плазмообмена, гемоперфузии и альбуминового диализа [526, 527]. Перспективно применение селективных методик плазмофильтрации и плазмодиафильтрации для лечения зуда, слабости/утомляемости и ПЭ при ПБХ [527].

Важно, что плазмообмен был безопасен и эффективно снижал зуд в том числе у беременных женщин [24, 425] (см. раздел 3.1.4.1 "Беременность при ПБХ").

- Рекомендуется у пациентов с ПБХ при интенсивном зуде или нарастании ПЭ, рефрактерных к терапии, для их коррекции рассмотреть выполнение ЭМД (альбуминовый диализ, плазмообмен, гемоперфузия) [2, 43, 523 - 525, 587].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии. В проспективном когортном КИ плазмообмен показал эффективность в снижении зуда, уровня билирубина и активности трансаминаз, а также повышал качество жизни у 17 пациентов с хроническим холестазом, рефрактерным к терапии, в том числе с ЦП. Эффект сохранялся в течение 90 суток после проведения плазмообмена [523]. Моноцентровое когортное КИ подтвердило эффективность плазмообмена в уменьшении зуда и слабости/утомляемости [349]. Американская ассоциация специалистов в области афереза для терапии холестатического зуда рекомендует следующий режим плазмообмена: объем 1 - 1,5 объема циркулирующей плазмы и кратность проведения процедур - сначала 3 процедуры (еженедельно или раз в две недели), затем 2 - 4 раза в месяц для поддержания клинического эффекта [528].

Решение о проведении ЭМД принимается в индивидуальном порядке, а выбор метода зависит от параметров состояния пациента и доступности в медицинском учреждении.