Приложение 1. СВЕДЕНИЯ О ПОСТУПЛЕНИИ СРЕДСТВ НА ОМС НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ В ДОХОДЫ БЮДЖЕТА ТФОМС

СВЕДЕНИЯ

О ПОСТУПЛЕНИИ СРЕДСТВ НА ОМС НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ

В ДОХОДЫ БЮДЖЕТА ТФОМС

за январь - ____________________ 200_ г.

(нарастающим итогом)

┌────────────────────────┬──────────────┐ ┌───────────────────┐

│ Представляют │ Сроки │ │ Форма N СВ │

│ │представления │ └───────────────────┘

├────────────────────────┼──────────────┤

│Территориальные фонды│ в течение 45 │ Утверждена

│обязательного │ дней │ Приказом ФОМС

│медицинского │ по окончании │ от 28.03.2005 N 32

│страхования: │ отчетного │

│в электронном виде и│ квартала │ ┌───────────────────┐

│почтой │ │ │ Квартальная │

│ │ │ └───────────────────┘

│Федеральному фонду│ │

│обязательного │ │

│медицинского страхования│ │

└────────────────────────┴──────────────┘

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования

__________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

┌──────────────────────────────────────────────┬────┬────────────┐

│ Наименование показателя │Код │ Количество │

│ │стр.│ │

├──────────────────────────────────────────────┼────┼────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │

├──────────────────────────────────────────────┼────┼────────────┤

│Зарегистрировано страхователей на ОМС│ 100│ │

│неработающего населения: │ │ │

└──────────────────────────────────────────────┴────┴────────────┘

тыс. рублей с одним десятичным знаком

┌────────────────────────────────────────────┬────┬────────┬────────┐

│ Наименование показателя │Код │С начала│ За │

│ │стр.│ года │отчетный│

│ │ │ │квартал │

├────────────────────────────────────────────┼────┼────────┼────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├────────────────────────────────────────────┼────┼────────┼────────┤

│Сумма страховых взносов на ОМС неработающего│ 110│ │ │

│населения, подлежащая к уплате в ТФОМС: │ │ │ │

├────────────────────────────────────────────┼────┼────────┼────────┤

│Начислено пеней и штрафов: │ 120│ │ │

├────────────────────────────────────────────┼────┼────────┼────────┤

│Поступило на ОМС неработающего населения│ 130│ │ │

│всего: │ │ │ │

├────────────────────────────────────────────┼────┼────────┼────────┤

│ в т.ч. │ │ │ │

│- страховые взносы на ОМС неработающего│ 131│ │ │

│населения (код 395 1 02 02060 09 0000 160): │ │ │ │

├────────────────────────────────────────────┼────┼────────┼────────┤

│- недоимка и пени по страховым взносам на│ 132│ │ │

│обязательное медицинское страхование│ │ │ │

│неработающего населения│ │ │ │

│(код 395 1 02 02070 09 0000 160) │ │ │ │

├────────────────────────────────────────────┼────┼────────┼────────┤

│Списано пеней согласно Постановлению│ 140│ │ │

│Правительства Российской Федерации от│ │ │ │

│23.08.2001 N 624: │ │ │ │

├────────────────────────────────────────────┼────┼────────┼────────┤

│Остаток задолженности на конец отчетного│ 150│ │\ /│

│периода: │ │ │ \ / │

├────────────────────────────────────────────┼────┼────────┤ \ │

│ в т.ч. пени, штрафы │ 151│ │ / \ │

└────────────────────────────────────────────┴────┴────────┴────────┘

┌────────────────────────────────────────────┬────┬────────┬────────┐

│Справочно: │ │ │ │

│количество обращений в│ │ │ │

│арбитражный суд │ 160│ │ │

├────────────────────────────────────────────┼────┼────────┼────────┤

│сумма недоимки и пеней по страховым взносам│ 161│ │ │

│на ОМС неработающего населения, взысканная в│ │ │ │

│судебном порядке (тыс. руб.): │ │ │ │

└────────────────────────────────────────────┴────┴────────┴────────┘

"__" __________________ 200_ года Исполнительный директор

(дата составления) Главный бухгалтер

М.П.

Исполнитель

Телефон