Приложение 3. СВОДНАЯ ПОТРЕБНОСТЬ В ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВАХ ДЛЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ

Приложение 3

См. данную форму в MS-Excel.

<*> Согласовано: Утверждаю:

Руководитель Аптечной Руководитель (ЛПУ, МОУЗ) ______

организации ____________________

Дата "__" __________ 200_ г. Дата "__" ___________ 200_ г.

СВОДНАЯ ПОТРЕБНОСТЬ В ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВАХ

ДЛЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ

НА ________________ 200_

(месяц, квартал)

__________________________________________________________________

(субъекта Российской Федерации)

ЛПУ (код) __________________

┌───┬──────┬─────────────────────┬────────────────────┬──────────┐

│ N │Код │Наименование лекарст-│Потребность в лекар-│Примечание│

│п/п│лекар-│венного средства │ственных средствах │ │

│ │ствен-├──────────┬──────────┤на указанный период,│ │

│ │ного │ МНН │ торговое │количество (шт.) │ │

│ │сред- │ │ │ │ │

│ │ства │ │ │ │ │

├───┼──────┼──────────┼──────────┼────────────────────┼──────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

├───┼──────┼──────────┼──────────┼────────────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├───┼──────┼──────────┼──────────┼────────────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├───┼──────┼──────────┼──────────┼────────────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├───┼──────┼──────────┼──────────┼────────────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├───┼──────┼──────────┼──────────┼────────────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │

└───┴──────┴──────────┴──────────┴────────────────────┴──────────┘

--------------------------------

<*> Согласование на этапе формирования сводной потребности от ЛПУ.