Приложение N 10. Заявление об утрате (хищении) временного удостоверения личности гражданина Российской Федерации (Форма)

В ________________________________________

(Центр по вопросам миграции Министерства

внутренних дел Российской Федерации,

__________________________________________

подразделение по вопросам миграции

территориального органа Министерства

внутренних дел Российской Федерации

на региональном или районном уровне)

от _______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

__________________________________________

заявителя, сведения об адресе места

жительства (пребывания), номере телефона

__________________________________________

и (или) адресе электронной почты

(при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ

об утрате (хищении) временного удостоверения личности

гражданина Российской Федерации

Настоящим заявляю об утрате (хищении) временного удостоверения

личности гражданина Российской Федерации N ________________,

дата выдачи "__" __________ ____ года, орган, выдавший документ

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

при следующих обстоятельствах: ____________________________________________

___________________________________________________________________________

(дата, место и обстоятельства утраты)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Дата ____________________ ______________________

(дд/мм/гггг) (подпись)