Заявление о предоставлении государственной услуги "Аттестация физического лица на право управления маломерным судном" для граждан Российской Федерации (Форма к 1А)

В Центр Государственной инспекции

по маломерным судам Главного управления

МЧС России по ______________________________

____________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

от _________________________________________

____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Заявление

о предоставлении государственной услуги

"Аттестация физического лица на право управления маломерным

судном" для граждан Российской Федерации

Прошу допустить меня к аттестации на право управления _____________________

___________________________________________________________________________

(тип маломерного судна)

в районе плавания ________________________________________________________,

номер регистрационной записи удостоверения на право управления маломерным

судном (при наличии) _____________________________________________________.

Сведения о заявителе:

фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________

__________________________________________________________________________;

дата рождения ___________________;

адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ________________________

__________________________________________________________________________;

адрес фактического проживания _____________________________________________

__________________________________________________________________________;

(при несовпадении с адресом регистрации по месту жительства (пребывания)

документ, удостоверяющий личность:

серия _____ номер ____________ дата выдача ________________________________

выдан __________________________________ код подразделения _______________;

идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) ___________________

__________________________________________________________________________;

страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________;

номер телефона ___________________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии) ____________________________________.

К заявлению прилагаются:

медицинское заключение о наличии (об отсутствии) у судоводителей маломерных

судов (кандидатов в судоводители маломерных судов) медицинских

противопоказаний или медицинских ограничений к управлению маломерными

судами (при наличии)

__________________________________________________________________________;

(номер, дата выдачи)

удостоверение на право управления маломерным судном, выданное ранее (при

наличии) _________________________________________________________________.

(серия, номер, дата выдачи)

Сведения о способе получения результата предоставления Услуги (отметить

нужное):

┌─┐

│ │в МФЦ (в случае подачи заявления в МФЦ);

└─┘

┌─┐

│ │ в территориальном органе Органа власти, осуществляющем предоставление

└─┘ государственной услуги;

┌─┐

│ │ в личном кабинете на Едином портале.

└─┘

Подпись заявителя ___________ _________________________

Дата "__" ___________ 20__ (инициалы, фамилия)