Заявление о замене удостоверения на право управления маломерным судном (Форма к 1В - 3В)

В Центр Государственной инспекции

по маломерным судам Главного управления

МЧС России по ______________________________

____________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

от _________________________________________

____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Заявление

о замене удостоверения на право управления маломерным судном

Прошу осуществить замену удостоверения на право управления маломерным

судном.

Номер регистрационной записи удостоверения на право управления маломерным

судном (при наличии) _____________________________________________________;

Сведения о заявителе:

фамилия, имя, отчество (при наличии) _____________________________________,

дата рождения _________________;

адрес регистрации по месту жительства (пребывания) _______________________;

адрес фактического проживания _____________________________________________

__________________________________________________________________________;

(при несовпадении с адресом регистрации по месту жительства (пребывания)

гражданство (при наличии) ________________________________________________;

документ, удостоверяющий личность:

серия _________ N __________ дата выдача __________________________________

выдан _______________________________________ код подразделения __________;

документ, удостоверяющий личность (для иностранных граждан и лиц без

гражданства) _____________________________________________________________;

(в соответствии с реквизитами документа)

идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) ___________________

__________________________________________________________________________;

страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________;

номер телефона ___________________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии) ____________________________________.

К заявлению прилагаются:

медицинское заключение о наличии (об отсутствии) у судоводителей маломерных

судов (кандидатов в судоводители маломерных судов) медицинских

противопоказаний или медицинских ограничений к управлению маломерными

судами (при наличии) _____________________________________________________;

(номер, дата выдачи)

удостоверение на право управления маломерным судном, выданное ранее (при

наличии) _________________________________________________________________.

(серия, номер, дата выдачи)

Сведения о способе получения результата предоставления государственной

услуги (отметить нужное):

┌─┐

│ │ в МФЦ (в случае подачи заявления в МФЦ);

└─┘

┌─┐

│ │ в территориальном органе Органа власти, осуществляющем предоставление

└─┘ государственной услуги;

┌─┐

│ │ в личном кабинете на Едином портале.

└─┘

Подпись заявителя ___________ _________________________

Дата "__" ___________ 20__ (инициалы, фамилия)