Приложение. Заявление (приложение к Правилам государственной регистрации лекарственных средств для животных и кормовых добавок)

ЗАЯВЛЕНИЕ

прошу зарегистрировать в Российской Федерации лекарственное

средство для животных/кормовую добавку отечественного

(зарубежного) производства

__________________________________________________________________

(торговое название продукции - лекарственного средства

для животных/кормовой добавки)

1. Заявитель _____________________________________________________

(полное наименование юридического лица

в соответствии с учредительными документами)

2. Местонахождение Заявителя _____________________________________

(адрес места нахождения,

__________________________________________________________________

телефон/факс, ИНН юридического лица)

3. Представитель Заявителя _______________________________________

(Ф.И.О., адрес, телефон,

__________________________________________________________________

ИНН (при наличии), доверенность - дата/N)

4. Сведения о продукции (лекарственном средстве для животных/

кормовой добавке):

4.1. Название продукции __________________________________________

(торговое название/оригинальное название

__________________________________________________________________

на русском языке, научное название на латинском языке,

включая международное непатентованное название лекарственного

средства для животного/кормовой добавки)

4.2. Форма выпуска _______________________________________________

4.3. Состав ______________________________________________________

(компонентный состав продукции по фармгруппе,

действующее вещество)

__________________________________________________________________

(наличие компонентов растительного/животного происхождения,

не содержащих ГМО)

__________________________________________________________________

4.4. Назначение __________________________________________________

5. Наличие патента, его номер, владелец __________________________

6. Разработчик продукции _________________________________________

(наименование юридического лица, адрес

__________________________________________________________________

места нахождения, телефон)

7. Производитель продукции _______________________________________

(адрес места нахождения, телефон)

__________________________________________________________________

(наименование фирмы-производителя/наименование зарубежного

производителя)

8. Сведения о регистрации продукции ______________________________

(номер и дата регистрации

__________________________________________________________________

в Российской Федерации, дата окончания срока регистрации,

регистрация за рубежом)

Заявка подана:

"__" ____________ 2005 г. ______________________________

(подпись Заявителя/

представителя Заявителя)

______________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность)

Печать