3.2. Медикаментозная терапия

Длительная ААТ назначается при частых, клинически и гемодинамически значимых приступах СВТ или при хронической СВТ с риском развития тахииндуцированной кардиомиопатии и при невозможности проведения интервенционного лечения (масса тела ребенка менее 15 кг, близость субстрата аритмии к структурам нормальной проводящей системы сердца или коронарным артериям, отказ пациента от РЧА и др. причины).

Длительная ААТ чаще применяется у новорожденных и детей раннего возраста. Целью ААТ у данной группы пациентов является предупреждение повторных приступов тахикардии, которые в раннем возрасте сложно отследить, но которые в случае затяжного характера часто приводят к развитию сердечной недостаточности. Поэтому ААТ назначается сразу после первого зарегистрированного приступа СВТ на срок 4 - 12 мес. в зависимости от клинической картины и динамики ЭКГ [18].

Оценка эффективности лечения базируется на изменении клинического течения заболевания и объективной регистрации выраженности аритмии современными методами неинвазивной электрокардиографической диагностики (отсутствие приступов тахикардии, уменьшение представленности хронической тахикардии). Необходим постоянный контроль безопасности ААТ, для чего проводится оценка электрофизиологических эффектов ААП по данным ЭКГ (изменение длительности интервалов PQ, QTc, ширины комплекса QRS) и отслеживаются возможные аритмогенные и экстракардиальные осложнения. Особое внимание следует обратить на мониторинг функционального состояния щитовидной железы при постоянном применении #амиодарона**. При подборе терапии ААП назначаются последовательно, начиная с препаратов с меньшим периодом полувыведения. Эффективная доза ААП, за исключением #амиодарона**, подбирается путем титрования (постепенного увеличения). При неэффективности монотерапии, применяется комбинированная ААТ. При стойкой медикаментозной ремиссии аритмии проводится плановая отмена терапии. Перед снятием с диспансерного учета проводится контрольное кардиологическое обследование [18, 33, 39 - 45].

Сведения о дозах ААП, их возможных побочных действиях представлены в Приложении А3.1.

- #Пропранолол** рекомендуется для лечения симптомных пациентов с СВТ [9 - 11, 18, 43].

(УДД 5 УУР C)

Комментарии: #Пропранолол** - неселективный бета-адреноблокатор, оказывает мембраностабилизирующее действие, уменьшает частоту сердечных сокращений, снижает автоматизм СУ, замедляет АВ-проведение. Принимается внутрь в дозе 1 - 3 мг/кг/сутки в 3-4 приема [9].

- #Атенолол** рекомендуется для лечения симптомных пациентов с СВТ [9 - 11, 46, 47].

(УДД 4 УУР C)

Комментарии: #Атенолол** - селективный бета-адреноблокатор, не обладает мембраностабилизирующей активностью. Уменьшает частоту сердечных сокращений, снижает автоматизм СУ, замедляет АВ-проведение. Принимается внутрь в дозе 0,3 - 1,3 мг/кг/сутки в один прием [18]. #Атенолол** оказывает менее выраженное влияние на гладкую мускулатуру бронхов и периферических артерий, чем пропранолол. Однако кардиоселективность #атенолола** снижается при увеличении дозы препарата [18, 47].

- #Пропафенон** рекомендуется для лечения симптомных пациентов с СВТ [9 - 11, 18, 48 - 50].

(УДД 4 УУР C)

Комментарии: #Пропафенон** (С01BC: Антиаритмические препараты, класс Ic) блокирует быстрые Na-каналы, что сопровождается замедлением проведения импульса по предсердиям, желудочкам, АВ-соединению и ДАВС. Обладает М-холиноблокирующим и слабым бета-адреноблокирующим эффектом. Препарат принимается внутрь в дозе 5 - 15 мг/кг/сутки в 3 приема или по 200 - 600 мг/м² в сутки в 3 приема [9, 50]. Начальная доза составляет 5 - 7 мг/кг/сутки с дальнейшим титрованием дозы до эффективной [50].

У пациентов с предсердными макро-риентри тахикардиями не рекомендуется применение #пропафенона** в качестве монотерапии. #Пропафенон** удлиняет рефрактерность в клетках предсердий, тем самым удлиняя цикл предсердной тахикардии (уменьшается частота предсердных сокращений), что может привести к устранению функциональной АВ-блокады и значительному увеличению частоты желудочковых сокращений (например, имеется трепетание предсердий с ЧПС 300 в мин и АВ-блокадой 2:1, т.е. ЧЖС 150 уд/мин; на фоне #пропафенона** ЧПС сокращается до 240 в мин, становится возможным АВ-проведение 1:1 и ЧЖС увеличивается до 240 уд/мин). Для исключения такой ситуации можно использовать #пропафенон** в комбинации с препаратами, угнетающими АВ-проведение (#пропафенон**+бета-адреноблокаторы). Также противопоказан #пропафенон** пациентам с заболеваниями миокарда в случае наличия у них выраженной дисфункции желудочков, низкой фракции выброса, выраженной гипертрофии миокарда и тяжелого фиброза [10 - 11, 18, 49 - 50].

- #Соталол** рекомендуется для лечения симптомных пациентов с СВТ [9 - 11, 18, 51-53].

(УДД 4 УУР C)

Комментарии: #Соталол** - бета-адреноблокатор по АТХ классификации, антиаритмический препарат III класса по классификации E.Vaughan-Williams. Неселективно блокирует рецепторы и калиевые каналы (в высоких дозах), пролонгируя продолжительность потенциала действия и эффективный рефрактерный период в предсердиях, желудочках, АВ-узле, системе Гиса-Пуркинье и в дополнительных проводящих путях. Препарат принимается внутрь в дозе 2 - 8 мг/кг/сутки в 2 приема [9, 18]. Начальная доза препарата составляет 2 мг/кг/сутки с последующим осторожным титрованием до эффективной под контролем ЭКГ и АД. Обычно максимальная доза не превышает 4 - 6 мг/кг/сутки [53].

- #Амиодарон** рекомендуется для лечения симптомных пациентов с СВТ [9 - 11, 18, 37, 54, 55].

(УДД 5 УУР C)

Комментарии: #Амиодарон** - (С01BD: Антиаритмические препараты, класс III) обычно назначается при неэффективности бета-адреноблокаторов и #пропафенона**. Является препаратом выбора у детей со сниженной фракцией выброса левого желудочка. Доза насыщения составляет 10 мг/кг в сутки в два приема внутрь в течение 10 дней (длительность насыщения определяется клинической картиной и степенью удлинения QTc). Поддерживающая доза - 5 мг/кг/сутки внутрь в один прием. Препарат не применяется при исходно увеличенном или пограничном интервале QTc. На фоне приема препарата интервал QTc не должен увеличиваться более 500 мс [9, 18].

- #Верапамил** рекомендуется для лечения симптомных пациентов старше 1-го года с СВТ без признаков предвозбуждения желудочков на ЭКГ (во время тахикардии и на ЭКГ покоя) при неэффективности других ААП [9 - 11, 18].

(УДД 5 УУР C)

Комментарии: #Верапамил** - блокатор кальциевых каналов. Препарат действует на медленные входящие кальциевые токи, угнетая автоматизм синусового узла и деполяризацию в АВ-узле. Оказывает отрицательный инотропный эффект, снижает АД. Редко применяется у детей, обычно при неэффективности или противопоказаниях к другим ААП. Не используется у детей первого года жизни и у пациентов с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта. #Верапамил** может быть полезен для контроля частоты сокращений желудочков при предсердных тахикардиях, в том числе при фибрилляции предсердий. Препарат может быть эффективен у детей с пароксизмальной АВ-узловой реципрокной тахикардией. Рекомендуемые дозы - 4 - 8 мг/кг в сутки внутрь в 3 приема [18].

- #Дигоксин** рекомендуется для лечения симптомных пациентов с СВТ без признаков предвозбуждения желудочков на ЭКГ (во время тахикардии и на ЭКГ покоя) [9 - 11, 18, 43].

(УДД 4 УУР C)

Комментарии: #Дигоксин** обычно применяется у детей с предсердными тахикардиями в структуре комбинированной ААТ. #Дигоксин** повышает парасимпатическую активность и стимулирует мускариновые рецепторы 2-го типа. В результате замедляется частота сердечных сокращений и АВ-проводимость. Цель назначения #дигоксина** - контроль частоты сокращения желудочков.

#Дигоксин** не назначается пациентам с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта вследствие укорочения ЭРП ДАВС и риска развития жизнеугрожающей аритмии в случае возникновения фибрилляции предсердий.

#Дигоксин** назначается внутрь в поддерживающей доз (таблица 1) разделенной на 2 приема [56].

Таблица. Поддерживающие дозы дигоксина** у детей