Приложение. Сертификат о происхождении товара (Форма СТ-1)

┌────────────────────────────────┬───────────────────────────────┐

│1. Отправитель/экспортер (наиме-│4. N ________________ 0000000│

│нование и почтовый адрес) │ │

│ │ СЕРТИФИКАТ │

│ │ О ПРОИСХОЖДЕНИИ ТОВАРА │

├────────────────────────────────┤ форма СТ-1 │

│2. Получатель/импортер (наимено-│ │

│вание и почтовый адрес) │Выдан в _______________________│

│ │ (наименование страны) │

│ │ │

│ │Для представления в ___________│

│ │ (наимено- │

│ │ вание │

│ │ страны) │

├────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│3. Средства транспорта и маршрут│5. Для служебных отметок │

│следования (насколько это из- │ │

│вестно) │ │

│ │ │

├─────┬─────────────┬────────────┴──┬───────────┬───────┬────────┤

│6. N │7. Количество│8. Описание │9. Критерии│10. Вес│11. Но- │

│ │ мест и вид │ товара │происхожде-│брутто/│мер и │

│ │ упаковки │ │ния │нетто │дата │

│ │ │ │ │(кг) │счета- │

│ │ │ │ │ │фактуры │

├─────┼─────────────┼───────────────┼───────────┼───────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ УЗОР │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

├─────┴─────────────┴────────────┬──┴───────────┴───────┴────────┤

│12. Удостоверение │13. Декларация заявителя │

│ │ │

│ Настоящим удостоверяется, что │ Нижеподписавшийся заявляет, │

│ декларация Заявителя соответ- │ что вышеприведенные сведения │

│ ствует действительности │ соответствуют действительнос-│

│ │ ти, что все товары полностью │

│ │ произведены или подвергнуты │

│ │ достаточной переработке в │

│ │ │

│ │_______________________________│

│ │ (Наименование страны) │

│ │ │

│ │ и что все они отвечают требо-│

│ │ ваниям происхождения, уста- │

│ │ новленным в отношении таких │

│ │ товаров │

│ │ │

│________________________________│_______________________________│

│ Подпись Дата Печать │ Подпись Дата Печать │

│ │ │

└────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘