Показания для интубации и инвазивной искусственной вентиляции легких

1. Септический шок.

2. Расстройства сознания на фоне прогрессирования гипоксемии (у детей эквивалентом этого может быть выраженное психомоторное возбуждение).

3. Цианоз и выраженный гипергидроз кожи.

4. Выраженное тахипноэ, появление участков ослабленного дыхания при аускультации легких.

5. Выраженная гипоксемия (PaO₂ < 60 мм рт.ст.).

6. Выраженная гиперкапния (PaCO₂ > 60 мм рт.ст.).

7. Декомпенсированный респираторный алкалоз (PaCO₂ < 25 мм рт.ст.).

8. Снижение PvO₂ менее 30 мм рт.ст.

9. Снижение SvO₂ менее 60%.

10. Коэффициент экстракции кислорода более 40%.

- В качестве препаратов выбора для седации и анальгезии во время интубации трахеи у детей с сепсисом и СШ рекомендуются кетамин** и фентанил**. Фентанил** следует вводить небольшими болюсами в дозе 1 - 2 мкг/кг в течение 60 секунд. Применения снотворных и седативных средств (код АТХ N05C) длительного действия с выраженным кардиодепрессивным эффектом следует избегать [20, 96, 97].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: индукция анестезии для интубации трахеи у пациентов с септическим шоком очень часто сопряжена с артериальной гипотензией, нестабильностью гемодинамики и развитием отека легких на фоне систоло-диастолической дисфункции миокарда, поэтому предпочтительнее использовать короткодействующие лекарственные средства (фентанил**, кетамин**, мидазолам**). С целью предотвращения гемодинамических нарушений перед индукцией анестезии оправдано назначение эпинефрина** в инотропных дозах (0,05 - 0,1 мкг/кг/минуту). При отсутствии возможности назначения эпинефрина** оправдано применение атропина**, который снижает риски развития брадиаритмии и не противопоказан при синусовой тахикардии [96]. Кетамин** является основным и самым безопасным препаратом для индукции анестезии у детей с септическим шоком [17, 20, 97]. Его побочные эффекты могут быть устранены путем внутривенного болюсного введения в течение 30 - 60 с. Применение атропина** в сочетании с кетамином** у детей с септическим шоком обеспечивает максимальную гемодинамическую стабильность. С целью анальгезии лучше всего использовать фентанил**, особенно у детей младшего возраста, поскольку он не оказывает существенного влияния на гемодинамический статус пациента.

- Применение неинвазивной ИВЛ рекомендуется у детей с сепсисом при отсутствии СШ и других абсолютных показаний для интубации трахеи и инвазивной ИВЛ [98 - 102].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: использование неинвазивной респираторной поддержки у детей с сепсисом и явлениями респираторного дистресс-синдрома легкой или средней степени тяжести позволяет начать своевременную терапию дыхательной недостаточности и выиграть время для повторной оценки состояния и принятия обоснованного клинического решения с учетом эффективности проводимой терапии и динамики состояния. Следует подчеркнуть, что неинвазивная респираторная поддержка оправдана лишь при респираторном дистрессе легкой и средней степени тяжести с отчетливым улучшением состояния пациента на фоне проводимой терапии [98 - 102].

Показанием для неинвазивной респираторной поддержки является наличие признаков респираторного дистресса или дыхательной недостаточности легкой или средней степени тяжести.

Противопоказанием для неинвазивной респираторной поддержки являются: 1) остановка кровообращения; 2) нестабильность гемодинамики, необходимость применения вазопрессоров; 3) септический шок; 4) кома, выраженные нарушения со стороны ЦНС; 5) нарушение проходимости дыхательных путей; 6) острое кровотечение из верхних отделов ЖКТ; 7) синдром внутригрудного напряжения (не устраненный напряженный пневмоторакс, гидроторакс); 8) декомпенсированный ацидоз любого генеза; 9) декомпенсированный респираторный алкалоз.

- Инвазивная ИВЛ с управлением вдохом по давлению или с двойным способом управления рекомендуется всем детям с СШ и ОРДС тяжелой степени с целью уменьшения вентилятор-ассоциированного повреждения легких [101 - 103].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: в настоящее время отсутствуют четкие рекомендации по использованию режимов ИВЛ, как у детей с сепсисом, так с острым респираторным дистресс-синдромом, поскольку нет ни одного рандомизированного контролируемого исследования, где была бы показана четкая зависимость между используемым режимом и исходом заболевания, что особенно справедливо для детей с сепсисом. Учитывая, что при ОРДС на фоне течения сепсиса отмечается значительное уменьшение комплаенса дыхательной системы и крайне высок риск вторичного повреждения легких на фоне проведения инвазивной ИВЛ с управлением вдохом по объему, мы рекомендуем в рутинной клинической практике использовать вентиляцию с управлением вдохом по давлению либо двойным способом управления [101 - 103].

- У детей с сепсисом и СШ, нуждающихся в ИВЛ, с целью предупреждения волюмотравмы рекомендуется использовать объем вдоха, равный 5 - 8 мл/кг [102 - 104].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: при проведении инвазивной искусственной вентиляции у детей с сепсисом и септическим шоком следует избегать использования дыхательных объемов, превышающих верхнюю границу возрастных референсных показателей, поскольку это может стать причиной вторичного повреждения легких, гипервентиляции, гипокапнии, системного ваз спазма и гемодинамических нарушений, клинико-лабораторным проявлением которых будет артериальная гипотензия и прогрессирующий лактат-ацидоз.

- У детей с сепсисом и СШ, нуждающихся в ИВЛ, при значительном поражении легочной паренхимы с целью профилактики вторичного повреждения легких рекомендуется объем вдоха, равный 4 - 6 мл/кг [102 - 104].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: при проведении инвазивной искусственной вентиляции у детей с сепсисом и септическим шоком следует избегать использования дыхательных объемов, превышающих верхнюю границу возрастных референсных показателей, поскольку это может стать причиной вторичного повреждения легких, волюмо- и баротравмы, которые усугубят течение патологического процесса.

- С целью устранения критической гипоксемии у детей с сепсисом, СШ и тяжелым ОРДС рекомендуется умеренное увеличение уровня PEEP до 10 - 15 см H₂O под контролем показателей гемодинамики и оксигенации [17, 101 - 104].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: использование положительного давления в конце выдоха позволяет увеличить среднее давление в дыхательных путях, расправить коллабированные альвеолы и улучшить оксигенацию без увеличения содержания кислорода во вдыхаемой смеси. Однако, в настоящее время нет ни одного исследования, где был бы рекомендован абсолютный показатель величины положительного давления в конце выдоха у детей с острым респираторным дистресс-синдромом. В качестве стартовой величины PEEP рекомендуется использовать уровень 8 см H₂O у пациентов с ОРДС средней степени тяжести и 10 см H₂O и более - при ОРДС тяжелой степени. Применение PEEP более 15 см H₂O сопряжено с высоким риском развития гемодинамических расстройств и нарушением венозного оттока от головного мозга, поэтому использование высоких значений PEEP категорически противопоказано у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой и внутричерепной гипертензией. Увеличение величины PEEP более 12 см H₂O оправдано только при гипоксемии тяжелой степени и должно рассматриваться как жизнеспасающая мера.

- При проведении ИВЛ у детей с сепсисом и СШ с целью предотвращения формирования "воздушных ловушек" рекомендуется использовать отношение вдох: выдох = 1:1,5 - 1:2 [92, 93, 101, 104].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: у детей с сепсисом, СШ и тяжелой гиперкапнической дыхательной недостаточностью время вдоха и выдоха рекомендуется устанавливать с учетом комплайенса дыхательной системы, аэродинамического сопротивления дыхательных путей и временной константы. Оптимальное соотношение вдоха/выдоху составляет 1:2. При сочетании гиперкапнии и гипоксемии тяжелой степени оправдано соотношение вдоха к выдоху 1:1. Использование инверсии не рекомендуется. При наличии синдрома воздушных ловушек или высоком риске его развития время выдоха должно быть равно 3 - 5 временным константам.

- При тяжелой гипоксемии у детей с сепсисом и СШ не рекомендуется использовать высокую частоту дыхания, поскольку это может стать причиной прогрессирования гипоксемии [104].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: применение высокой частоты дыхания у пациентов с гипоксемической дыхательной недостаточностью может стать причиной прогрессирования гипоксемии и ухудшения газообмена. Это связано с тем, что с увеличением частоты дыхания зона конвекции все больше увеличивается и перемещается из области дыхательных путей в зону альвеол, где в норме газообмен происходит за счет диффузии. Это приводит к увеличению физиологического мертвого пространства, в то время как уменьшение частоты дыхания сопровождается расширением зоны диффузионного газообмена.

- При проведении инвазивной ИВЛ у детей с сепсисом и СШ с целью снижения риска утечки кислородовоздушной смеси и непреднамеренной экстубации рекомендуется использовать эндотрахеальные трубки с манжетками [105 - 107].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: имеются убедительные доказательства, свидетельствующие о том, что применение эндотрахеальных трубок с манжетками безопасно и способствует уменьшению частоты манипуляций на дыхательных путях [105, 106]. Применение трубок с манжетами особенно оправдано в ситуациях, когда комплайенс дыхательной системы значительно снижен, поскольку утечки кислородо-воздушной смеси помимо эндотрахеальной трубки будут приводить к дальнейшим нарушениям газообмена за счет коллабирования интактных альвеол. При проведении высокочастотной осцилляторной ИВЛ применение трубок с манжетами также целесообразно, поскольку это позволяет улучшить элиминацию углекислого газа, в то время как наличие утечки кислородо-воздушной смеси обязательно потребует увеличения величины среднего давления в дыхательных путях и амплитуды. О целесообразности применения эндотрахеальных трубок с манжетками свидетельствуют и рекомендации по расширенной сердечно-легочной реанимации у детей 2020 года, где указано, что применение подобной тактики позволяет избежать замены эндотрахеальной трубки без манжетки при наличии большой утечки кислородо-воздушной смеси и необходимости увеличения параметров ИВЛ [107].

- При проведении инвазивной ИВЛ у детей с сепсисом, СШ и уровнем PEPP менее 10 см Н₂О показатели SpO₂ рекомендуется поддерживаться в диапазоне 92 - 97% [101, 102].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: при проведении ИВЛ у детей с сепсисом, септическим шоком и ОРДС следует стремиться достичь целевых показателей газового состава крови и оксигенации. При наличии у пациента ОРДС легкой и средней степени тяжести, когда используемая величина PEEP не превышает 10 см H₂O, показатели пульсоксиметрии должны быть в пределах референсных показателей, хотя в настоящее время отсутствуют убедительные доказательства, свидетельствующие о том, что улучшение оксигенации способствует более благоприятному исходу.

- У детей с сепсисом и СШ, нуждающихся в инвазивной ИВЛ при показателях SpO₂ менее 92% рекомендуется мониторинг сатурации центральной венозной крови и показателей кислородного статуса. Целевые показатели сатурации центральной венозной крови: 65 - 75% [101 - 102].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: в настоящее время недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать концепцию пермиссивной гипоксемии для рутинной клинической практики [108, 109]. Все стратегии респираторной поддержки должны быть направлены на обеспечение адекватной оксигенация тканей при минимизации фракции кислорода во вдыхаемой смеси и параметров инвазивной ИВЛ, поскольку долгосрочные неврологические исходы при использовании концепции пермиссивной гипоксемии в настоящее время не изучены и при ее использовании врачи должны четко оценивать все имеющиеся риски в конкретной клинической ситуации.

- Использование концепции премиссивной гиперкапнии у детей с сепсисом и СШ рекомендуется только при тяжелом течении ОРДС с целью минимизации вентилятор-ассоциированного повреждения легких [101, 102].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: применение концепции пермиссивной гиперкапнии в рутинной клинической практике является жизнеспасающей стратегией и направлено на минимизацию параметров инвазивной искусственной вентиляции легких с целью предотвращения вентилятор-индуцированного повреждения легких. При ОРДС легкой степени ее использование не оправдано [101, 102].

- При тяжелом течении ОРДС у детей с сепсисом и СШ рекомендуется поддерживать значения pH в диапазоне 7,25 - 7,30 для предотвращения повреждения легких [101].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: имеются убедительные данные, свидетельствующие о том, что экстренная коррекция метаболического ацидоза с применением натрия гидрокарбоната** абсолютно показана для поддержания pH выше 7,20. В случае сепсиса, септического шока и ОРДС, когда очень часто имеется декомпенсированный метаболический ацидоз, который организм пытается компенсировать за счет респираторного алкалоза это особенно важно. При pH < 7,2 дальнейшее прогрессирование метаболического ацидоза может привести к значительному снижению pH. Это имеет существенное клиническое значение, когда напряжение углекислого газа в крови находится на уровне нижнего предела компенсации, который у здорового в остальном молодого человека составляет приблизительно 15 мм рт.ст. При наличии сопутствующих заболеваний сердца, легких и почек предел компенсации, вероятно, будет меньше. В частности, у таких пациентов дальнейшее даже небольшое снижение концентрации бикарбоната не будет сопровождаться снижением парциального давления углекислого газа в крови, что может привести к очень быстрой декомпенсации.

- При проведении инвазивной ИВЛ у детей с сепсисом и СШ рекомендуется использовать давление плато, не превышающее 30 см H₂O [101 - 104].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: при тяжелой гипоксемии и ОРДС тяжелой степени чрезмерное увеличение давления плато более 28 см H₂O будет сопровождаться ухудшением вентиляционно-перфузионных отношений, расстройствами системной гемодинамики и развитием метаболического и лактат-ацидоза, что потребует применения кардиотонических средств, кроме сердечных гликозидов (АТХ C01C), поэтому величина давления плато не должна превышать 30 см H₂O. При давлении плато более 30 см H₂O показано пошаговое снижение давления вдоха и давления в конце выдоха, однако, следует помнить, что целевой дыхательный объем выдоха должен быть не менее 4 мл/кг. При давлении плато менее 30 см H₂O и дыхательном объеме выдоха менее 6 мл/кг показано постепенное пошаговое увеличение давления вдоха и давления в конце выдоха, однако, до достижения целевого дыхательного объема выдоха 6 мл/кг. При давлении плато < 30 см H₂O и десинхронизации пациента с аппаратом ИВЛ показано пошаговое увеличение давления вдоха и давления в конце выдоха, однако до достижения целевого дыхательного объема выдоха 7 - 8 мл/кг, при этом давление плато должно быть не более 30 см H₂O [101 - 104].

- При гипоксемии тяжелой степени, рефрактерной к проводимой терапии, у детей с сепсисом, СШ и ОРДС тяжелой степени рекомендуется проведение ИВЛ в положении "на животе" - "прон-позиция" [110].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: при тяжелой гипоксемии оправдано проведение, как инвазивной, так и неинвазивной респираторной поддержки в положении "на животе, в течение 12 и более часов в сутки, что способствует улучшению оксигенации и газообмена. Использование данной терапевтической стратегии позволяет вовлечь в газообмен коллабированные альвеолы и повысить комплайенс дыхательной системы [110]. Однако, это может стать причиной ухудшения вентиляционно-перфузионных отношений нижележащих отделов легких, поэтому необходимо обеспечение адекватной системной перфузии.

- Использование миорелаксантов у детей с сепсисом и СШ с целью адаптации к аппарату ИВЛ рекомендуется только на этапе первичной стабилизации состояния и подбора параметров вентиляции. Применение миорелаксантов длительного действия для синхронизации пациентов с аппаратом ИВЛ не рекомендуется [17, 111].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: наиболее часто используемые миорелаксанты, такие как суксаметония йодид** (применяется с одного года) или рокурония бромид**, могут обеспечить самые благоприятные условия для интубации трахеи, однако, артериальная гипотензия может возникнуть даже у детей с адекватной волемической и гемодинамической поддержкой на фоне проведения инфузионной терапии и постоянной инфузии катехоламинов, поэтому их применение должно быть ограничено. С целью устранения негативных эффектов миорелаксантов следует быть готовым к внутривенному болюсному введению жидкостей и назначению или увеличению дозы кардиотонических средств, кроме сердечных гликозидов (АТХ C01C). При необходимости длительной ИВЛ с целью анальгезии и седации лучше всего использовать фентанил** и мидазолам**. В рандомизированном клиническом исследовании, посвященном оценке влияния раннего применения миорелаксантов у детей с ОРДС, установлено, что данная тактика может стать причиной более длительной искусственной вентиляции легких [111].