3.1.3. Респираторная поддержка

- Оксигенотерапия у детей с сепсисом и СШ рекомендуется в качестве метода респираторной поддержки первой линии на этапе первичной стабилизации состояния и как поддерживающая терапия при респираторным дистрессе легкой степени с целью нормализации показателей оксигенации [17, 20, 90].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: обоснование: Проведение оксигенотерапии оправдано при наличии острой гипоксии смешанного генеза на этапе первичной стабилизации состояния и как метод устранения гипоксемии легкой и средней степени тяжести у пациентов с респираторным дистрессом легкой степени [17, 20, 90]. Проведение оксигенотерапии возможно с помощью самых различных устройств, наиболее эффективными из которых являются назальные канюли для подачи кислорода при искусственной вентиляции легких с постоянным положительным давлением (CPAP).

Показания: 1) Гипоксемия (PaO₂ < 60 мм рт.ст., SpO₂ < 93% на фоне дыхания атмосферным воздухом); 2) Анемия тяжелой степени; 3) Синдром малого сердечного выброса (при отсутствии явлений кардиогенного шока).

Противопоказания: 1) Угнетение сознания до уровня комы; 2) Прогрессирующая артериальная гипотензия; 3) Септический шок; 4) Отношение PaO₂/FiO₂ < 300 мм рт.ст.; 5) Декомпенсированный ацидоз любого генеза (pH < 7,25); 6) Декомпенсированный респираторный алкалоз.

Стартовые параметры при проведении оксигенотерапии с использованием назальных канюль для подачи кислорода, при искусственной вентиляции легких с постоянным положительным давлением (CPAP): 1) Температура кислородно-воздушной смеси: 34 - 37 ⁰C; FiO₂ = 0,4 - 0,6 для поддержания SpO₂ = 92 - 95%; скорость потока = 1 л/кг для первых 10 кг + 0,5 л на каждый следующий кг веса (то есть скорость потока = 10 л при весе 10 кг и 13 л при весе ребенка 16 кг). В случае прогрессирования дыхательной недостаточности следует увеличить скорость потока до 2 л/кг для первых 10 кг + 0,5 л на каждый следующий кг веса (то есть скорость потока = 20 л при весе 10 кг и 23 л при весе ребенка 16 кг. Максимальная скорость потока = 50 л/минуту. В качестве последнего резерва возможно увеличение FiO₂. При отсутствии эффекта и дальнейшем прогрессировании ОРДС следует использовать неинвазивную или инвазивную ИВЛ.

- Всем детям с СШ с целью устранения выраженных нарушений газообмена рекомендуется проведение инвазивной ИВЛ [17, 20, 90].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: несмотря на то, что в настоящее время отсутствуют рандомизированные контролируемые исследования, свидетельствующие о необходимости обязательной интубации трахеи и проведения ИВЛ и их несомненной эффективности, мы считаем, что наличие жидкостно-резистентного септического шока является абсолютным показанием для проведения инвазивной респираторной поддержки. Это связано с тем, что у данной категории пациентов имеется высокий риск прогрессирования острого респираторного дистресс-синдрома и синдрома полиорганной недостаточности на фоне гипоксии, высокой интенсивности метаболизма, лактат-ацидоза и перегрузки жидкостью, негативные эффекты которых могут быть нивелированы на фоне агрессивной респираторной поддержки [91 - 95]. Следует отметить и то, что данные рентгенологического исследования, подтверждающие наличие ОРДС, очень часто "отстают" от клинической картины прогрессирования патологического процесса, что может стать причиной позднего перевода на ИВЛ, когда неблагоприятное течение ОРДС будет уже практически необратимым [17, 20, 94, 95].