Лечение ЖТ во время беременности

- Лечение бета-адреноблокаторами рекомендуется во время беременности и в послеродовом периоде пациенткам с СУИQT или КПЖТ [636, 637, 638, 639].

ЕОК IC (УУР C, УДД 4)

- Лечение бета-адреноблокаторами рекомендуется во время беременности пациенткам с АКПЖ [640, 641, 642].

ЕОК IIaC (УУР C, УДД 4)

- Назначение метопролола**, #пропранолола** или #верапамила** во время беременности внутрь рекомендуется для длительной терапии идиопатической устойчивой ЖТ [643].

ЕОК IIaC (УУР C, УДД 5)

Комментарий: дозы препаратов во время беременности указаны в Приложении А3, таблице А3.1 и не отличаются от общей популяции

- В случае неэффективности других антиаритмических препаратов, для профилактики рецидивов устойчивой ЖТ во время беременности рекомендуются пропафенон**, флекаинид**, соталол** (дозы препаратов указаны в Приложении А3, таблице А3.1.) [185, 643, 645].

ЕОК IIaC (УУР C, УДД 5)

- Экстренная электрическая кардиоверсия во время беременности рекомендуется для купирования аритмии при устойчивой ЖТ, особенно с нарушением гемодинамики [644].

ЕОК IC (УУР C, УДД 4)

- В/в введение бета-адреноблокаторов, прокаинамида** или применение опережающей (овердрайв) стимуляции для подавления ЖТ во время беременности рекомендовано для экстренной конверсии УМЖТ без нарушений гемодинамики [643].

ЕОК IIaC (УУР C, УДД 5)

- У беременных пациенток без СПС рекомендуется назначение бета-адреноблокаторов, антиаритмических препаратов, класс IC, или селективных блокаторов кальциевых каналов с прямым действием на сердце или соталола**, когда количество ЖЭ превышает 10% от общего количества сердечных сокращений по данным ХМЭКГ, или/и при симптомной ЖЭ с плохой переносимостью, или/и с гемодинамическими нарушениями [643, 645].

РКО IC (УУР C, УДД 5)

- Рекомендуется назначение бета-адреноблокаторов, или селективных блокаторов кальциевых каналов с прямым действием на сердце (#верапамил** - до 240 мг в сутки при беременности [646]) или соталола** при отсутствии абсолютных противопоказаний (дозы препаратов указаны в Приложении А3, таблице А3.1.) во время беременности при симптомной ЖЭ с плохой переносимостью, гемодинамическими нарушениями и/или систолической дисфункцией ЛЖ [643, 645, 646].

РКО IC (УУР C, УДД 4)

Комментарий. В большинстве случаев ЖЭ не является противопоказанием к естественным родам и не требует медикаментозного лечения [645].

- При наличии соответствующих показаний выполнение имплантации ИКД*** рекомендуется во время беременности с оптимальной защитой от ионизирующего излучения [647, 648].

ЕОК IC (УУР C, УДД 4)

- Рекомендуется рассмотреть возможность выполнения КА во время беременности с оптимальной защитой от облучения для лечения рефрактерных к медикаментозной терапии и плохо переносимых ЖА [649].

ЕОК IIaC (УУР B, УДД 3)

Комментарий. Впервые возникшая ЖТ может проявляться во время беременности и риск рецидива аритмии выше у пациенток с уже имеющейся ЖТ и ВПС [650].

Наружная электрическая кардиоверсия (дефибрилляция) является безопасной на всех этапах беременности, нет доказательств нарушения кровообращения у плода или инициации преждевременных родов [644]. ЧСС плода должна регулярно контролироваться на всех этапах наружной электрической кардиоверсии (дефибрилляции) [651].

При наличии показаний, имплантация ИКД*** должна быть выполнена после 8 недель беременности с минимизацией использования флюорографии легких с применением рентген-защиты и опытным оператором [652]. Применение ультразвукового контроля и/или систем 3D-навигации позволяет снизить длительность флюорографии легких [647, 653].

У беременных с ИКД*** перед родами рекомендуется рутинный опрос устройства.

Фармакологическое лечение аритмий и СН у беременных женщин может быть аналогичным, как и у небеременных, но следует избегать применения препаратов, противопоказанных при беременности, таких как иАПФ, АРА/АРНИ и ингибиторы ренина [643, 654, 655, 656]. Первый триместр связан с наибольшим тератогенным риском. Фармакологическую терапию рекомендуется начинать в самый поздний срок беременности и с наименьшей эффективной дозы. Воздействие препарата во втором и третьем триместре может оказывать неблагоприятное воздействие на рост и развитие плода, а также повышать риск проаритмии. Рекомендуется проверять препараты и данные о безопасности перед началом приема нового препарата во время беременности [611]. К хорошо переносимым относятся соталол**, #верапамил** (доза препарата указана в Приложении А3, таблице А3.1.). Применение оправдано в том случае, если потенциальная польза превышает потенциальный риск: метопролол**, бисопролол**, #карведилол**, #лидокаин**, #пропранолол**, #верапамил** внутривенно [643]. Недостаточно данных: #ивабрадин**, пропафенон** (дозы препаратов указаны в Приложении А3, таблице А3.1.) Противопоказаны: #амиодарон**, #атенолол**, #дилтиазем [643].

При СУИQT (в частности, при 2 типе СУИQT) риск сердечно-сосудистых событий существенно возрастает в послеродовом периоде (вплоть до одного года после родов) [583]. Поэтому важно продолжать терапию бета-адреноблокаторами во время беременности и после родов [636, 637, 638]. Продолжение лечения бета-адреноблокаторами рекомендуется при СУИQT и КПЖТ и должно рассматриваться при АКПЖ [639]. Дополнительный риск при беременности у женщин с синдромом Бругада неизвестен [577, 657].

Симптомную тахиаритмию следует лечить КА до наступления планируемой беременности. Если КА показана беременной пациентке, следует избегать процедуры в первом триместре, и следует отдавать предпочтение процедурам под контролем электроанатомического картирования [649, 658].

Аритмии, связанные с перипартальной кардиомиопатией

Перипартальная кардиомиопатия (ПКМП) характеризуется развитием впервые систолической дисфункции ЛЖ и СН, может сопровождаться развитием ЖТ; развивается в течение последних месяцев беременности или первых 5 месяцев после родов и проявляется СН вследствие развития идиопатической систолической дисфункции ЛЖ (ФВ обычно < 45%) [643, 654]. Генетическая предрасположенность к ПКМП может быть у 20% пациенток [650].

У пациенток с ПКМП к ранней имплантации ИКД*** с целью профилактики ВСС следует относиться крайне взвешенно, поскольку зачастую происходит спонтанное выздоровление после родов [652].

У пациенток с ПКМП использование бромокриптина** в качестве специфической терапии в дополнение к стандартной терапии СН показало многообещающие результаты в двух клинических исследованиях [659, 660, 661, 662].