Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

См. данную форму в MS-Word.

Управляющему __________________

региональным отделением Фонда

социального страхования

Российской Федерации

от ____________________________

(фамилия, имя, отчество)

_______________________________

проживающего по адресу ________

_______________________________

телефон N _____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу обеспечить меня протезом, протезно-ортопедическим

изделием, техническим средством реабилитации (ненужное зачеркнуть)

__________________________________________________________________

(наименование, вид)

Приложение: Индивидуальная программа реабилитации от ____ N __

Подпись _______________

_____________________

(число, месяц, год)

Подпись ответственного лица

регионального отделения,

принявшего заявление ____________ ______________________

(расшифровка подписи)

_____________________

(число, месяц, год)