Приложение N 3. Заявление о возмещении расходов по проезду и (или) перевозу личного имущества (Рекомендуемый образец)

Командиру воинской части

(военному комиссару)

___________________________________

(наименование воинской части,

___________________________________

субъекта Российской Федерации)

от ________________________________

(фамилия, имя, отчество

(при наличии) лица,

__________________________________,

осуществившего проезд и (или)

перевоз имущества)

проживающего по адресу: ___________

___________________________________

Телефон: __________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о возмещении расходов по проезду и (или) перевозу

личного имущества

Прошу возместить мне расходы в сумме __________________ руб. ____ коп.,

связанные (проставить отметку в соответствующем квадрате):

┌─┐

│ │ с проездом в медицинскую (военно-медицинскую) организацию

└─┘

на лечение и обратно

┌─┐

│ │ с проездом к избранному месту жительства

└─┘

┌─┐

│ │ с проездом к месту использования отпуска (месту отдыха) и обратно

└─┘

┌─┐

│ │ с проездом к месту погребения военнослужащего-гражданина и обратно

└─┘

┌─┐

│ │ с проездом к месту нахождения больного в случае тяжелой болезни

└─┘

военнослужащего и обратно

┌─┐

│ │ с перевозом личного имущества

└─┘

___________________________________________________________________________

(наименование и адрес места, куда осуществлен проезд

___________________________________________________________________________

и (или) перевоз личного имущества)

Проезд (перевоз личного имущества) совершен по маршруту: ______________

(даты,

___________________________________________________________________________

маршруты проезда и (или) перевоза личного имущества)

___________________________________________________________________________

Лица, совершившие проезд (перевоз личного имущества): _________________

(фамилии,

___________________________________________________________________________

имена, отчества (при наличии) лиц, совершивших проезд

___________________________________________________________________________

(перевоз личного имущества), их родственная связь)

Возмещение расходов по проезду (перевозу личного имущества) прошу

произвести по следующим реквизитам:

номер счета ___________________________________________________________

наименование банка ____________________________________________________

корреспондентский счет банка __________________________________________

Банковский идентификационный код (БИК) ________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________________

Код причины постановки на учет (КПП) __________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

5. ____________________________________________________________________

"__" __________ 20__ г. __________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

Расписку-уведомление получил __________________________________________

(дата, подпись, фамилия, инициалы)

___________________________________________________________________________

(линия отреза)