Приложение 1. Заявка

Федеральное агентство по недропользованию

или его территориальный орган

от _____________________________________,

(руководитель и наименование

юридического лица,

Ф.И.О. физического лица)

проводившего работы по геологическому

изучению недр в соответствии с лицензией

________________________________________,

(номер и серия лицензии)

выданной ________________________________

(название органа, выдавшего

лицензию)

и действительной до _____________________

ЗАЯВКА

Прошу признать факт открытия месторождения полезных ископаемых

_________________________________________________________________,

(название месторождения, вид полезного ископаемого)

расположенного ___________________________________________________

(район, субъект Российской Федерации)

__________________________________________________________________

(указать о намерениях разведки и разработки

месторождения полезного ископаемого)

Прилагаемые материалы:

__________________________________________________________________

(указать прилагаемые материалы)

______________________ ______________________________

(дата поступления) (подпись заявителя и дата)