Приложение. Заявление (Рекомендуемый образец)

В _________________________________________________________________________

(полное наименование территориального органа Федеральной службы

по надзору в сфере транспорта)

от ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения _____________________ Место рождения ________________________

Проживающего (проживающей) ________________________________________________

(адрес регистрации по месту жительства

(месту пребывания)

Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность)

серия ______ номер ___________ выдан ______________________________________

(когда, кем)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать (аннулировать) (нужное подчеркнуть) свидетельство,

подтверждающее право на управление курсирующими по железнодорожным путям

локомотивом, мотор-вагонным подвижным составом, специальным самоходным

подвижным составом и (или) высокоскоростным железнодорожным подвижным

составом

К заявлению прилагаю ______________________________________________________

(копии документов, предусмотренных пунктом 4 порядка

выдачи свидетельства, подтверждающего право на

управление курсирующими по железнодорожным путям

локомотивом, мотор-вагонным подвижным составом,

специальным самоходным подвижным составом и (или)

высокоскоростным железнодорожным подвижным составом,

приостановления действия и аннулирования указанного

свидетельства, утвержденного приказом Минтранса России

от 3 апреля 2025 г. N 118)

Прошу уведомить меня о решении, принятом по результатам рассмотрения

настоящего заявления ______________________________________________________

(способ уведомления)

От ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

приняты копии документов, прилагаемые к заявлению

"__" _________ 20__ г. ____________________________________________________

(подпись должностного лица территориального

органа уполномоченного органа)