Приложение N 4. Заявление о прекращении космической деятельности (Форма)

Приложение N 4

к Административному регламенту

Государственной корпорации

по космической деятельности "Роскосмос"

по предоставлению государственной услуги

"Лицензирование космической деятельности,

а также предоставление сведений

о конкретной лицензии на осуществление

космической деятельности", утвержденному

приказом Государственной корпорации

по космической деятельности "Роскосмос"

от 21 января 2025 г. N 16

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Бланк заявителя (при наличии)

Государственная корпорация

по космической деятельности "Роскосмос"

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении космической деятельности

Заявитель
	(полное и сокращенное (при наличии) наименования заявителя, в том числе фирменное наименование и организационно-правовая форма)
адрес в пределах места нахождения:
основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН): ______________________________________________________________
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):
номер телефона:
адрес электронной почты (при наличии):

Просит прекратить действие лицензии на осуществление космической деятельности N _____________ в связи с прекращением лицензируемого вида деятельности
Дата прекращения лицензируемого вида деятельности: "__" ______________ 20__ г.
Отметка о необходимости получения информации по вопросам лицензирования по электронной почте:
	направлять информацию или не направлять информацию
	(ненужное зачеркнуть)
Представитель заявителя для взаимодействия:

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность, телефон, адрес электронной почты (последнее - при наличии)
Приложение:		на ___ л.


(должность руководителя (уполномоченного представителя (при наличии)	(подпись)	(инициалы, фамилия)
МП (при наличии)

Приложение N 3. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление космической деятельности (Форма) Приложение N 5. Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в реестровой записи (Форма)