Сведения о заявителе

--------------------

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

(в случае изменения

___________________________________________________________________________

фамилии, имени, отчества указать прежние фамилию, имя, отчество,

___________________________________________________________________________

причину и дату изменения)

2. Число, месяц, год и место рождения _____________________________________

___________________________________________________________________________

3. Пол ____________________________________________________________________

(мужской, женский)

4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время

(имели прежде) ____________________________________________________________

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

5. Состояли ли ранее в гражданстве СССР (Российской Федерации)

___________________________________________________________________________

(если да, указать основание и дату

___________________________________________________________________________

его прекращения, вид документа, подтверждающего эти сведения, его серию,

___________________________________________________________________________

номер, кем и когда выдан)

6. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской

Федерации _________________________________________________________________

(если да, указать, когда и в какой орган, какое было

___________________________________________________________________________

принято решение)

7. Семейное положение _____________________________________________________

(женат (холост), замужем (не замужем),

___________________________________________________________________________

разведен(а), серия, номер свидетельства о браке (разводе),

дата и место выдачи)

8. Члены семьи и близкие родственники (муж (жена), в том числе бывшие,

родители, дети, в том числе усыновленные (удочеренные), братья, сестры)

9. Национальность _________________________________________________________

(указывается по усмотрению заявителя)

10. Вероисповедание _______________________________________________________

(указывается по усмотрению заявителя)

11. Отношение к воинской обязанности, наличие военно-учетной специальности

___________________________________________________________________________

(военнообязанный (невоеннообязанный), не призваны ли

___________________________________________________________________________

на военную службу (альтернативную гражданскую службу) иностранного

___________________________________________________________________________

государства на дату подачи заявления, военно-учетная специальность,

воинское звание)

12. Наличие особого статуса проживания в Российской Федерации (признание

беженцем, предоставление убежища, участие в Государственной программе по

оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию

соотечественников, проживающих за рубежом) ________________________________

(вид документа, его номер,

___________________________________________________________________________

кем и когда выдан)

13. Выдворялись ли за пределы Российской Федерации за последние пять лет,

предшествовавших дате подачи заявления ____________________________________

(если да,

___________________________________________________________________________

указать причину выдворения)

14. Состоите (состояли) ли на военной службе, службе в органах безопасности

или в правоохранительных органах иностранного государства _________________

(если да,

___________________________________________________________________________

указать, где, в какой период, последние должность, звание, чин)

15. Участвовали ли в военных конфликтах ___________________________________

(если да, указать, где,

___________________________________________________________________________

когда, в составе вооруженных сил (воинских формирований) какого

___________________________________________________________________________

государства или какой международной организации)

16. Привлекались ли к уголовной ответственности <5> _______________________

(если да, указать,

___________________________________________________________________________

где, когда, по каким статьям уголовного законодательства какого

___________________________________________________________________________

государства, в случае осуждения указать меру наказания

и приложить копию приговора)

17. Преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами

иностранного государства за совершение преступления _______________________

(если да, указать,

___________________________________________________________________________

где, когда, по каким статьям уголовного законодательства

какого государства)

18. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание в

иностранном государстве ___________________________________________________

(если да, указать

___________________________________________________________________________

наименование иностранного государства, вид документа, его номер,

кем и когда выдан)

19. Адрес места жительства или места пребывания, адрес электронной почты

(указывается по желанию), номер телефона __________________________________

___________________________________________________________________________

20. Адрес места фактического проживания на дату подачи заявления <6>

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

21. Документ, удостоверяющий личность _____________________________________

(вид документа,

___________________________________________________________________________

его серия, номер, кем и когда выдан)

II. Одновременно со мной в соответствии с частями 5 и 6 статьи 16

Федерального закона от 28 апреля 2023 г. N 138-ФЗ "О гражданстве Российской

Федерации" прошу принять в гражданство Российской Федерации <7>:

- моего ребенка;

- моего усыновленного (удочеренного) ребенка;

- ребенка, над которым установлена моя опека (попечительство);

- недееспособное лицо, над которым установлена моя опека.

- Мой ребенок, в том числе усыновленный (удочеренный), не меняет

своего гражданства.