Сведения о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности по повторным страховым случаям

Сведения о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности по повторным страховым случаям:

Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена Рисунок 3 впервые Рисунок 4 повторно

Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах ______________ в связи с _______________ от ____________ код МКБ-10 ______

Срок установления степени утраты профессиональной трудоспособности с __________ до ________________

Дата очередного освидетельствования ________________________________

Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за пропущенный период _____________ с ____________ по _____________

Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за период, предшествующий дню освидетельствования, __________ с ___________ по _______

Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена Рисунок 5 впервые Рисунок 6 повторно

Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах ______________ в связи с ____________________ от ____________ код МКБ-10 _________________

Срок установления степени утраты профессиональной трудоспособности с ______________ до __________________

Дата очередного освидетельствования _____________________________

Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за пропущенный период ___________________________ с ______________ по ___________________

Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за период, предшествующий дню освидетельствования, _________ с _________ по _________

Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена Рисунок 7 впервые Рисунок 8 повторно

Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах ______________ в связи с _____________________ от _____________ код МКБ-10 _______________

Срок установления степени утраты профессиональной трудоспособности с _______________ до _________________

Дата очередного освидетельствования __________________

Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за пропущенный период ___________________ с ____________ по _____________________

Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за период, предшествующий дню освидетельствования, __________ с ________ по _________

Основание: акт медико-социальной экспертизы гражданина N _________ от "__" ________________ ____ г.

Руководитель бюро (главного бюро, Федерального бюро) медико-социальной экспертизы

или уполномоченное им должностное лицо

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П. <2>

--------------------------------

<1> Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра.

<2> Заполняется при выдаче на бумажном носителе.

Сведения о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности по первичному страховому случаю Приложение N 2. Выписка из акта медико-социальной экспертизы гражданина о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности