Сведения о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности по первичному страховому случаю

Сведения о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности по первичному страховому случаю:

Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена впервые повторно

Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах ______________ в связи с ____________________ от ____________ код МКБ-10 <1> ________

Срок установления степени утраты профессиональной трудоспособности с ____________ до __________________

Дата очередного освидетельствования _________________________________

Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за пропущенный период _______________с _____________ по ____________

Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за период, предшествующий дню освидетельствования, __________ с _______ по _________