3.3 Терапия рефрактерных форм и рецидивов АА

- Пациентам с рефрактерной АА рекомендуется проведение терапии #элтромбопагом** в возрастных дозировках (см. инструкцию по применению лекарственного препарата, раздел "Первая линия терапии тяжелой апластической анемии") в течение 6 месяцев и более при достижении гематологического ответа [45, 46].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: начало терапии #элтромбопагом** возможно совместно с началом второго курса АТГ** или при отсутствии эффекта от проведенных 2х курсов комбинированной ИСТ лошадиным АТГ** в сочетании с #ЦсА** и отсутствии возможности проведения алло-ТКМ от альтернативного донора. Также терапия элтромбопагом возможна как при сохранении одноростковой цитопении (тромбоцитопении), так и панцитопении для улучшения полученных результатов лечения.

- Пациентам с рефрактерной АА рекомендуется проведение повторного курса терапии лошадиным АТГ** через 3 - 6 месяцев при отсутствии эффективности после 1-го курса [19, 36].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: в настоящее время для повторного курса терапией выбора является также лошадиный АТГ**. Альтернативой является кроличий АТГ** в курсовой дозе 17,5 мг/кг вводимой за 5 дней.

- Пациентам с констатированной рефрактерностью к 1-му курсу терапии АТГ** рекомендуется консультация в трансплантационном центре с целью оценки возможности проведения трансплантации аллогенных гемопоэтических клеток крови или костного мозга от неродственного или гаплоидентичного донора [22, 36].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Пациентам с "зависимостью от #циклоспорина**" (усугублением цитопении/рецидивом на фоне постепенного снижения дозы или сразу после полной отмены) рекомендуется возобновление терапии #ЦсА** в прежней дозе (см. раздел 3.2 "Комбинированная иммуносупрессивная терапия в качестве первой линии патогенетической терапии АА" данных рекомендаций) даже при отсутствии трансфузионной зависимости [33, 47].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при отсутствии эффекта через 2 - 3 месяца - обсуждение вопроса о проведении курса АТГ**.

- Пациентам при развитии рецидива АА рекомендуется проведение повторного курса лошадиного АТГ** в прежнем режиме дозирования [36].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Пациентам с АА не рекомендуется проведение терапии кортикостероидами системного действия [12, 16].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: терапия глюкокортикоидными гормонами не является патогенетической для АА. Применение глюкокортикоидных гормонов целесообразно лишь для профилактики ранних (анафилаксия, лихорадка, ознобы, сыпи) и поздних осложнений (сывороточная болезнь) терапии АТГ** в течение 14 - 21 дня от начала курса АТГ**.

- Пациентам с АА при наличии показаний рекомендуется проведение заместительной трансфузионной терапии компонентами крови [12, 16, 35].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: лечение лошадиным АТГ** и #ЦсА** невозможны без современной заместительной трансфузионной терапии компонентами крови. В первую очередь это касается использования эритроцитной массы и тромбоконцентрата, алгоритм применения которых определяется тяжестью течения болезни, то есть выраженностью анемического и геморрагического синдромов и этапом терапии.

Для купирования анемического синдрома при АА должна использоваться эритроцитная масса, очищенная от лейкоцитов и тромбоцитов, с учетом фенотипа эритроцитов донора и реципиента. Для однократного переливания донорских тромбоцитов используют следующий расчет 1 доза тромбоконцентрата (0,5 - 0,7 x 10¹¹ тромбоцитов) на 10 кг массы пациента, полученного от одного донора. Трансфузии проводят перед каждым введением АТГ**, далее - в зависимости от числа тромбоцитов в крови, наличия и тяжести геморрагического синдрома.