Приложение N 2. Заявление о выдаче дубликата удостоверения ветерана боевых действий (Рекомендуемый образец)

В Федеральную службу государственной

статистики

____________________________________

(наименование организации)

____________________________________

от _________________________________

(фамилия, имя, отчество

(при наличии) заявителя)

должность: _________________________

____________________________________

адрес: _____________________________

(адрес регистрации по месту

жительства и фактическое

место жительства)

____________________________________

адрес электронной почты: ___________

контактный телефон: ________________

Заявление

о выдаче дубликата удостоверения ветерана боевых действий

В соответствии с пунктом 8 Инструкции о порядке заполнения, выдачи

и учета удостоверения ветерана боевых действий, утвержденной постановлением

Правительства Российской Федерации от 19 декабря 2003 г. N 763, прошу

выдать мне дубликат удостоверения ветерана боевых действий в связи

с тем, что выданное мне ранее удостоверение ветерана боевых

действий __________________________________________________________________

(реквизиты удостоверения ветерана боевых действий, кем выдано,

дата выдачи)

___________________________________________________________________________

(пришло в негодность/утрачено)

Даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных мною

в заявлении о выдаче дубликата удостоверения ветерана боевых действий,

прилагаемых к нему документов и иных документов, подтверждающих наличие

оснований для выдачи удостоверения ветерана боевых действий, в Федеральной

службе государственной статистики путем сбора, систематизации, хранения,

обновления, использования посредством автоматизированной

или неавтоматизированной обработки персональных данных в целях выдачи

мне удостоверения ветерана боевых действий.

Данное согласие действует со дня подписания мною согласия на обработку

моих персональных данных до дня его отзыва в письменной форме путем

направления в Федеральную службу государственной статистики

соответствующего заявления непосредственно мною или заказным почтовым

отправлением, либо в виде электронного документа, подписанного усиленной

квалифицированной электронной подписью, через

информационно-телекоммуникационные сети общего доступа, включая сеть

"Интернет", по адресу электронной почты.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) копия документа, удостоверяющего личность (___ листов);

2) 2 фотографии размером 3 x 4 см (черно-белая или цветная на матовой

бумаге);

3) документы, подтверждающие факт первоначальной выдачи удостоверения

ветерана боевых действий:

__________________________________ (___ листов);

__________________________________ (___ листов);

__________________________________ (___ листов).

4) удостоверение ветерана боевых действий, пришедшее в негодность,

или справка органа внутренних дел, подтверждающая факт утраты удостоверения

ветерана боевых действий (иной документ);

5) копия свидетельства о государственной регистрации акта гражданского

состояния, подтверждающая изменение фамилии, имени и (или) отчества

(прилагается в случае изменения фамилии, имени и (или) отчества

(при наличии) заявителя).

Подпись заявителя: _____________ "__" __________ 20__ г.