Справка (Форма N 10)

Бланк

военно-врачебной комиссии

Справка

от __________ N ____

(дата)

Заключение военно-врачебной комиссии:

травма, заболевание (нужное подчеркнуть) __________________________________

(указать диагноз на русском языке

без аббревиатур и сокращений)

___________________________________________________________________________

(указать специальное звание, фамилию, имя, отчество (при наличии)

в родительном падеже, год рождения освидетельствуемого)

в Перечень увечий (ранений, травм, контузий), относящихся к тяжелым или

легким, при наличии которых принимается решение о наступлении страхового

случая по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья

военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и

начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации,

федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы,

сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы,

сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, утвержденный

постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855,

не входит.

Примечание ________________________________________________________________

(при необходимости указать на отмену ранее вынесенного заключения

и основание для его отмены)

Основание: протокол заседания военно-врачебной комиссии от ________ N ____.

М.П. Председатель комиссии ______________________________________

(специальное звание, подпись,

инициалы, фамилия)

Проверка обоснованности заключения вышестоящей военно-врачебной комиссией

на основании ______________________________________________________________

(указать документ, послуживший основанием для проведения проверки

обоснованности заключения военно-врачебной комиссии)

___________________________________________________________________________

(указать "утверждено", "не утверждено", "заключение отменить", "направить

на контрольное обследование и (или) повторное освидетельствование

в (наименование военно-врачебной комиссии)")

___________________________________________________________________________

(указать дату заседания вышестоящей военно-врачебной комиссии, номер

записи в книге протоколов вышестоящей военно-врачебной комиссии)

М.П. Председатель комиссии ______________________________________

(специальное звание, подпись,

инициалы, фамилия)

Почтовый адрес комиссии ___________________________________________________