Протокол заседания военно-врачебной комиссии по определению степени тяжести увечья (ранения, травмы, контузии) (Форма N 9)

Протокол от ________________ N ____

(дата заседания)

заседания военно-врачебной комиссии _______________________________________

(наименование комиссии)

по определению степени тяжести увечья (ранения, травмы, контузии)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

2. Дата рождения __________________________________________________________

3. Должность ______________________________________________________________

4. Специальное звание _____________________________________________________

5. Служба в Вооруженных Силах Российской Федерации с ________ по _________,

(месяц, (месяц,

год) год)

в других федеральных органах исполнительной власти (федеральных

государственных органах) (указать каких) служил с ___________ по __________

(месяц, (месяц,

год) год)

6. Служба в органах внутренних дел Российской Федерации

с ____________ по ____________

(месяц, год) (месяц, год)

7. Основание освидетельствование (направление на медицинское

освидетельствование, заявление гражданина, иное) __________________________

8. Рассмотрены документы __________________________________________________

(перечислить документы с указанием их даты,

номера)

9. Установлено ____________________________________________________________

(указать дату получения травмы, обращения за медицинской

помощью, периоды

___________________________________________________________________________

нахождения на лечении в медицинских организациях, результаты

исследований, установленный диагноз,

___________________________________________________________________________

иную информацию, имеющую значение для вынесения экспертного заключения)

10. Мнение врача-специалиста и обоснование заключения военно-врачебной

комиссии по рассматриваемому вопросу ______________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Врач-специалист ________________________________________________

(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

11. Результаты голосования членов комиссии: "за" -, "против" -.

Особое мнение членов комиссии, голосовавших против ________________________

12. Заключение военно-врачебной комиссии:

В соответствии с Перечнем увечий (ранений, травм, контузий), относящихся к

тяжелым или легким, при наличии которых принимается решение о наступлении

страхового случая по обязательному государственному страхованию жизни и

здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового

и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации,

федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы,

сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы,

сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, утвержденным

постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855,

- травма __________________________________________________________________

(указать специальное звание, фамилию, имя, отчество (при наличии)

в родительном падеже, год рождения освидетельствуемого;

на русском языке без аббревиатур и сокращений)

легкая, тяжелая, в Перечень не входит (нужное подчеркнуть).

Примечание ________________________________________________________________

(при необходимости указать на отмену ранее вынесенного

заключения и основание для отмены)

Председатель комиссии _________________________________________________

(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

Члены комиссии: _______________________________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

_______________________________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

_______________________________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

13. Приложение к протоколу заседания ______________________________________

(указать наименование

военно-врачебной комиссии)

от ________ на ___ листах (по количеству оригиналов или копий рассмотренных

документов).

14. Заключение ____________________________________________________________

(указать наименование военно-врачебной комиссии)

от _________ N ____ отправлено ____________________________________.

Документы подшиты в дело N ____ том ____ стр. ______ за ____ год.

Секретарь комиссии ________________________________________________________

(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

Проверка обоснованности заключения вышестоящей военно-врачебной комиссией

на основании ______________________________________________________________

(указать документ, послуживший основанием для проведения

проверки обоснованности заключения военно-врачебной комиссии)

___________________________________________________________________________

(указать "утверждено", "не утверждено", "заключение отменить",

"направить на контрольное обследование и (или) повторное

освидетельствование в (наименование военно-врачебной комиссии)")

___________________________________________________________________________

(указать дату заседания вышестоящей военно-врачебной комиссии, номер

записи в книге протоколов вышестоящей военно-врачебной комиссии)

М.П. Председатель комиссии ________________________________________________

(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

Почтовый адрес комиссии ___________________________________________________