Справка (Форма N 8)

Бланк

военно-врачебной комиссии

СПРАВКА N _______

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя отчество (при наличии) члена семьи сотрудника

___________________________________________________________________________

отношение освидетельствуемого к сотруднику (супруг, супруга, дети,

иной член семьи)

___________________________________________________________________________

специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии) сотрудника)

Освидетельствован военно-врачебной комиссией ______________________________

(наименование комиссии)

"__" ___________ 20 г.

Заключение военно-врачебной комиссии:

проживание в ______________________________________________________________

(местность, указанная в направлении

на медицинское освидетельствование)

противопоказано, не противопоказано (нужное подчеркнуть).

Председатель комиссии _________________________________________________

М.П. (специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

Секретарь _________________________________________________

(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

Проверка обоснованности заключения вышестоящей военно-врачебной комиссией

на основании ______________________________________________________________

(указать документ, послуживший основанием для проведения

проверки обоснованности заключения военно-врачебной комиссии)

___________________________________________________________________________

(указать "утверждено", "не утверждено", "заключение отменить",

"направить на контрольное обследование и (или) повторное

освидетельствование в (наименование военно-врачебной комиссии)")

___________________________________________________________________________

(указать дату заседания вышестоящей военно-врачебной комиссии, номер

записи в книге протоколов вышестоящей военно-врачебной комиссии)

М.П. Председатель комиссии ____________________________________________

(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

Почтовый адрес комиссии ___________________________________________________